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江油市城镇职工基本医疗保险慢性病、重症疾病申请表

出自:医保科   浏览次数:20484 更新时间:2016/3/29
 附件:江油市城镇职工基本医疗保险慢性病、重症疾病申请表.docx

江油市城镇职工基本医疗保险慢性病、重症疾病申请表

姓名

性别

年龄

份证

联系电话

辅助检查:

     断:

医生签字(两个以上):

医院意见

医院公章                                          

慢性病鉴定复审小组医生签字

         

劳动和社保保障局意见

             

注:将《江油市特定门诊慢性病、重症疾病注意事项及报销程序》一并下载。

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