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江油市居民基本医疗保险异地就医申报表

出自:医保科   浏览次数:20045 更新时间:2016/3/28
附件:江油市居民基本医疗保险异地就医申报表.docx

江油市居民基本医疗保险异地就医申报表

   

 

 

联系电话

身份证号码

居住地址

邮政编码

居住地社区或派出所意见

                                                          (章)

经办人:                 电话:                             

(注:此项需由居住地社区或派出所证明参保人属辖区常住居民,若能提供居住地户籍、暂住证或房产证明,此项可不填)

             院(以下部分由医院填写)

医院名称(章)

医院名称(章)

医院级别

医院级别

联系电话

联系电话

居住地社保部门意见

                                                           (章)

经办人:                 电话:                              

江油市医疗保险管理局意见

经办人:                  (章)

         备案时间:                    

注:此表为长期居住外地的居民使用、一式两份,江油市医疗保险管理局保留一份,参保居民本人保留一份。参保居民可以在居住地选择两家医院申报为自己的定点医院,申报的定点医疗必须是国有公立医疗机构并属当地社保定点单位。

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