- 四川绵阳四〇四医院“腕带”项目（第五次）磋商公告
- | 四川绵阳四〇四医院“包埋盒打号机和玻片打号机”项目磋商公告
- | 四川绵阳四〇四医院“全自动内镜清洗设备”项目磋商公告
- | 四川绵阳四〇四医院“神外动力系统”项目磋商公告
- | 四川绵阳四〇四医院“光子嫩肤治疗仪”项目磋商公告
- | 四川绵阳四〇四医院“冷刀宫腔镜手术系统”项目磋商公告
- | 四川绵阳四0四医院“临床科室用折叠陪伴床”询价公告（第三次）
- | 四川绵阳四0四医院“中央空调冷却塔维修项目”采购结果公告
- | 四川绵阳四〇四医院“临时新冠远程会诊及视频会议室建设项目（医联体远程会诊室）”项目（第二次）磋商公告
- | 四川绵阳四〇四医院“临时新冠远程会诊及视频会议室建设项目（医联体远程会诊室）”项目磋商结果公告
江油市居民基本医疗保险异地就医申报表
江油市居民基本医疗保险异地就医申报表
|
姓 名 |
|
性 别 |
|
年 龄 |
|
|
|
联系电话 |
|
身份证号码 |
|
|||
|
居住地址 |
|
邮政编码 |
|
|||
|
居住地社区或派出所意见 |
（章） 经办人： 电话： 年 月 日 （注：此项需由居住地社区或派出所证明参保人属辖区常住居民，若能提供居住地户籍、暂住证或房产证明，此项可不填） |
|||||
|
定 点 医 院（以下部分由医院填写） |
||||||
|
医院名称（章） |
|
医院名称（章） |
|
|||
|
医院级别 |
|
医院级别 |
|
|||
|
联系电话 |
|
联系电话 |
|
|||
|
居住地社保部门意见 |
（章） 经办人： 电话： 年 月 日 |
|||||
|
江油市医疗保险管理局意见 |
经办人： （章）
备案时间： 年 月 日 |
|||||
注：此表为长期居住外地的居民使用、一式两份，江油市医疗保险管理局保留一份，参保居民本人保留一份。参保居民可以在居住地选择两家医院申报为自己的定点医院，申报的定点医疗必须是国有公立医疗机构并属当地社保定点单位。
Links
