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绵阳市慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤患者诊断情况及使用酪氨酸激酶抑制剂备案申请表

出自:医保科   浏览次数:19928 更新时间:2016/3/25

附件:绵阳市慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤患者诊断情况及使用酪氨酸激酶抑制剂备案申请表.docx

绵阳市慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤患者诊断情况及使用酪氨酸激酶抑制剂备案申请表

姓名

 

性别

 

身份证号

 

单位

 

参保地

 

诊断

 

用药意见:

诊断医师:

治疗机构

 

患者签字

 

诊断医疗机构医务科意见:

 

 

(签章)

   

诊断医疗机构医保科意见

 

 

(签章)

   

医保经办机构意见

 

 

 

(签章)

   

本表一式三份,医保经办机构、诊断机构、参保人员各一份。



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