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绵阳市基本医疗保险特殊重症病种、住院起付线减免申报表

出自:医保科   浏览次数:21269 更新时间:2016/3/25

附件:重病申请合并表.doc




绵阳市基本医疗保险特殊重症病种、住院起付线减免申报表

个人编码                                                                 工作单位________________             ________    年度  ______                     ___

姓名

 

性别

 

年龄

 

身份证号码

 

联系电话

 

医院

 

科别

 

联系电话

 

 

 

 

 

病  种

门诊/住院特殊重症

免 起 付 线

1

恶性肿瘤手术及放化疗 

 

 

2

慢性肾功能衰竭透析

 

 

3

肝、肾、骨髓移植排异治疗

 

 

4

重度再生障碍生贫血

 

 

5

血友病

 

 

6

骨髓增生异常综合症

————————

 

7

系统性红斑狼疮

————————

 

8

精神分裂症

————————

 

病情摘要及下一步诊疗计划:

 

 

 

 

 

申请医师:                                          主任或副主任医师:

                                                     

医院医保科审批意见:

 

                                               

医保经办机构审批意见:                        

 

                                              

注:1.填写时在相应的病种和申请项栏后划“∨”;病种1-5可申请门诊/住院特殊重症或同时申请减免起付线;病种6-8申请住院特殊重症减免起付

          线;

      2.本表适用于上述特殊重症疾病门诊治疗、特殊重症慢性病多次住院;

      3.自医保经办经构审批之后生效。

      4.本表一式两份,医保经办机构留存一份;病人留存一份(将原件和复印件送交治疗的定点医院,医院收复印件)。


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