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绵阳市基本医疗保险意外伤害调查证明
绵阳市基本医疗保险意外伤害调查证明 |
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工作单位 |
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家庭住址 |
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姓 名 |
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性别 |
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年龄 |
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社保编码 |
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身份证号 |
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入院时间 |
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出院时间 |
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住院号 |
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就诊医院 |
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出院诊断 |
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联系电话 |
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意外伤害详细经过(时间、地点、原因) |
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本人郑重承诺:以上填写情况属实,绝无虚假。不论何种机构、何时、何地,如若查实本次所受外伤(病)住院属打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、交通事故、工伤事故等有他方责任引起;自愿承担包括退回已报销的费用、罚款、取消参保资格等一切行政和法律责任。 |
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填写人签字(本人手印): |
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时间: |
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证明人 |
姓名(手印) |
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身份证号 |
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姓名(手印) |
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身份证号 |
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调查人 |
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单位签章 |
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填表须知: |
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外伤调查表2017.5.31.doc
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