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绵阳市基本医疗保险意外伤害调查证明

   浏览次数:19750 更新时间:2017/5/31

绵阳市基本医疗保险意外伤害调查证明

工作单位

 

家庭住址

 

   

性别

年龄

社保编码

身份证号

入院时间

出院时间

住院号

就诊医院

出院诊断

联系电话

意外伤害详细经过(时间、地点、原因)

本人郑重承诺:以上填写情况属实,绝无虚假。不论何种机构、何时、何地,如若查实本次所受外伤(病)住院属打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、交通事故、工伤事故等有他方责任引起;自愿承担包括退回已报销的费用、罚款、取消参保资格等一切行政和法律责任。

填写人签字(本人手印):

时间:

证明人

姓名(手印)

身份证号

姓名(手印)

身份证号

调查人

单位签章

填表须知:
1.
请按照实际情况填写,否则将承担相应法律责任。
2.
须提供证明人身份证复印件。
3.
《刑法》第二百六十六条的司法解释:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于《刑法》第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
4.
《刑法》第二百六十六条:诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。

 

 

外伤调查表2017.5.31.doc
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