江油市城镇职工基本医疗保险慢性病、重症疾病申请表
江油市城镇职工基本医疗保险慢性病、重症疾病申请表
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姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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身 份证 号 |
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工 作 单 位 |
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联系电话 |
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申 请 疾 病 |
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病 历 摘 要
辅助检查：
诊 断： 医生签字（两个以上）： |
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医院意见 |
医院公章 年 月 日 |
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慢性病鉴定复审小组医生签字 |
年 月 日 |
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劳动和社保保障局意见 |
年 月 日 |
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注：将《江油市特定门诊慢性病、重症疾病注意事项及报销程序》一并下载。
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