- 绵阳四〇四医院单一来源采购关节镜器械一套公示
- | 绵阳四〇四医院“超融合系统内存扩容1套”询价公告
- | 绵阳四〇四医院“电动吸引器等医疗设备一批（第三次） ”采购结果公告
- | 绵阳四〇四医院“ 高新区安居小区住房出租(第四次) ”采购结果公告
- | 绵阳四〇四医院“2号楼各病区科室文化墙打造项目”采购公告（第二次）
- | 绵阳四〇四医院“脂肪离心机及吸脂机”采购公告(第三次)
- | 绵阳四〇四医院“医疗意外保险服务平台”采购公告（第三次）
- | 绵阳四〇四医院“住院医师规范化培训信息系统新增登记考核手册模块 ”采购结果公告
- | 绵阳四〇四医院第六批医用耗材配送服务采购第二次项目采购信息公告
- | 成果转化需求公告
江油市居民基本医疗保险异地就医申报表
江油市居民基本医疗保险异地就医申报表
|
姓 名 |
|
性 别 |
|
年 龄 |
|
|
|
联系电话 |
|
身份证号码 |
|
|||
|
居住地址 |
|
邮政编码 |
|
|||
|
居住地社区或派出所意见 |
（章） 经办人： 电话： 年 月 日 （注：此项需由居住地社区或派出所证明参保人属辖区常住居民，若能提供居住地户籍、暂住证或房产证明，此项可不填） |
|||||
|
定 点 医 院（以下部分由医院填写） |
||||||
|
医院名称（章） |
|
医院名称（章） |
|
|||
|
医院级别 |
|
医院级别 |
|
|||
|
联系电话 |
|
联系电话 |
|
|||
|
居住地社保部门意见 |
（章） 经办人： 电话： 年 月 日 |
|||||
|
江油市医疗保险管理局意见 |
经办人： （章）
备案时间： 年 月 日 |
|||||
注：此表为长期居住外地的居民使用、一式两份，江油市医疗保险管理局保留一份，参保居民本人保留一份。参保居民可以在居住地选择两家医院申报为自己的定点医院，申报的定点医疗必须是国有公立医疗机构并属当地社保定点单位。
Links
