姓   名

性  别

年  龄

联系电话

身份证号码

居住地址

邮政编码

居住地社区或派出所意见

                                                          （章）

经办人：                 电话：                       年  月    日

（注：此项需由居住地社区或派出所证明参保人属辖区常住居民，若能提供居住地户籍、暂住证或房产证明，此项可不填）

定    点     医    院（以下部分由医院填写）

医院名称（章）

医院名称（章）

医院级别

医院级别

联系电话

联系电话

居住地社保部门意见

                                                           （章）

经办人：                 电话：                      年    月    日

江油市医疗保险管理局意见

经办人：                  （章）

         备案时间：              年    月    日