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江油市居民基本医疗保险异地就医申报表
江油市居民基本医疗保险异地就医申报表
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姓 名 |
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性 别 |
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年 龄 |
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联系电话 |
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身份证号码 |
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居住地址 |
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邮政编码 |
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居住地社区或派出所意见 |
（章） 经办人： 电话： 年 月 日 （注：此项需由居住地社区或派出所证明参保人属辖区常住居民，若能提供居住地户籍、暂住证或房产证明，此项可不填） |
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定 点 医 院（以下部分由医院填写） |
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医院名称（章） |
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医院名称（章） |
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医院级别 |
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医院级别 |
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联系电话 |
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联系电话 |
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居住地社保部门意见 |
（章） 经办人： 电话： 年 月 日 |
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江油市医疗保险管理局意见 |
经办人： （章）
备案时间： 年 月 日 |
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注：此表为长期居住外地的居民使用、一式两份，江油市医疗保险管理局保留一份，参保居民本人保留一份。参保居民可以在居住地选择两家医院申报为自己的定点医院，申报的定点医疗必须是国有公立医疗机构并属当地社保定点单位。
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