绵阳市基本医疗保险意外伤害调查证明

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出院诊断

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意外伤害详细经过（时间、地点、原因）

本人郑重承诺：以上填写情况属实，绝无虚假。不论何种机构、何时、何地，如若查实本次所受外伤（病）住院属打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、交通事故、工伤事故等有他方责任引起；自愿承担包括退回已报销的费用、罚款、取消参保资格等一切行政和法律责任。

填写人签字（本人手印）：

时间：

证明人

姓名（手印）

身份证号

姓名（手印）

身份证号

调查人

单位签章

填表须知：
1.请按照实际情况填写，否则将承担相应法律责任。
2.须提供证明人身份证复印件。
3.《刑法》第二百六十六条的司法解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于《刑法》第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
4.《刑法》第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。