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游仙区新型农村合作医疗管理委员会办公室关于落实基层首诊和双向转诊制度的通知

   作者:ywc   浏览次数:20819 更新时间:2016/2/29

为贯彻落实《关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知》(川卫办发[2014]296号)和《关于印发<绵阳市开展基层首诊及双向转诊工作实施方案>的通知》(绵卫办发[2014]258号)精神,确保基层首诊、分级转诊工作落到实处,切实减轻参合农民的不必要医疗支出,结合上级主管部门的指导意见,现将相关事项通知如下:

一、基层首诊

基层首诊:是指参加新农合的农村居民就医时,原则上应首先到其居住地基层医疗机构就医,根据病情救治需要、基层救治能力、当地医疗条件等因素由医患双方综合决定是否转往上级医院救治。

基层首诊医疗机构:原则上为村卫生室(社区卫生服务站)、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院(社区卫生服务中心)。县级公立医院(市辖区的区级公立医院)、二级甲等及以下新农合(医保)定点民营医疗机构,可视为基层首诊医疗机构。

二、分级转诊

(一)上转医疗机构:二级及以上医疗机构。

原则上逐级转诊。基层医疗机构不直接向部、省级医疗机构上转病人,但县(区)级公立医院除外。

(二)分级转诊原则

坚持“患者自愿、分级诊治、就近转诊、特色有效、资源共享、连续管理”等原则。

对于需要特殊陪护才能就医的特殊人群(65岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、重度残疾人(注释1)等)、急危重症患者、同类疾病需要再次入院治疗患者、孕产妇、专科疾病患者(注释2)等,可根据病情需要自主选择省内首次就诊医疗机构。

(三)分级转诊条件

1.上转条件。除急诊抢救外,基层医疗机构应将下列患者转往上级医疗机构进行治疗:

(1)涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的;

(2)依据《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法(试行)》规定,基层医疗卫生机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的;

(3)各种损伤(工伤、交通事故、房屋倒塌、烧、烫伤等)伤情严重或较重,处理能力受限的病例;

(4)各种急性中毒(毒物、毒气、毒品等)症状严重或较重者;

(5)慢性病急性发作期或急、慢性疾病患者病情较危重以及需要进行高压氧等特殊治疗,基层医疗卫生机构难以实施有效救治的病例;

(6)在基层医疗卫生机构就诊不能明确诊断的疑难复杂病例,需要进一步诊治的;

(7)依据有关法律法规,需转入专业防治机构治疗的;

(8)精神障碍疾病的病情不稳定患者或病情基本稳定但基层医疗卫生机构处理无效的患者;

(9)区级卫生行政部门规定的其他情况。

2.下转条件。上级医疗机构应将下列患者下转基层医疗机构进行后续治疗、康复或护理:

(1)常见病、多发病。急、慢性病缓解期,基层医疗机构有能力诊治的;

(2)诊断明确的患者,处理后病情稳定,已无需继续住院或特殊治疗,但需长期管理的;

(3)各类手术后病情稳定,仅需康复治疗或定期复诊的;

(4)各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗或临终关怀的;

(5)急性传染病症状已控制并渡过传染期的病人;

(6)老年护理病例;

(7)病情稳定的精神障碍患者;

(8)自愿转回基层医疗机构的病人;

(9)区级卫生行政部门规定的其他情况。

(四)转诊程序

1.基层医疗机构按转诊原则和转诊条件,将病人转至上级医院。由转诊医生填写《四川省医疗机构双向转诊(转出)单》(简称“双向转诊单”)并加盖医疗机构公章。

2.转诊病人持“双向转诊单”到对应的医疗机构就诊。

3.上级医院将符合下转条件的病人及时转回相应的基层医疗机构继续进行康复治疗。由转诊医生填写《四川省医疗机构双向转诊(回转)单》并加盖医疗机构公章。

4.危、急、重症患者上转时,可直接转往具备抢救能力的综合医院进行救治,再补办转诊手续。

三、新农合费用报销

(一)双向转诊医疗费用报销

履行“双向转诊”手续的住院患者,从下级医疗机构转入上级医疗机构治疗,住院起付线标准按两级医疗机构起付标准的差计算(转院前未在下级医疗机构住院治疗的除外);从上级医疗机构转回下级医疗机构的,不再计算起付标准,住院医疗费用按相应定点医疗机构规定比例给予报销。

(二)越级就诊医疗费用报销

未履行“双向转诊”手续越级诊治的住院患者,原则上不予报销,特殊情况可降低10个百分点补偿。

在下级医院诊治的危、急、重症患者,因病情紧急未能及时办理转院手续的,可先行入院救治,但报账时需完善相关转诊手续,否则按越级就诊处理。

因急诊(注释3)越级诊治的患者,需由收治医疗机构出具急诊病情证明书,否则按越级就诊处理。

(三)外出务工、探亲等人员医疗费用报销

参合农民因外出务工或探亲等原因异地住院治疗的,应首选当地的基层医疗机构就诊,并于入院后5个工作日内(节假日顺延)向区农村合作医疗服务中心电话备案(电话:0816-2290353)。

补偿时,除提供住院结算发票、住院费用明细清单、出院证明、住院病历复印件(复印件需加盖就诊医院医务部门公章)、 

参合证、患者或代办人身份证(特殊情况可用户口簿)等原件外,原则上还需提供务工证明(工作单位出具)或探亲证明(亲属居住地社区居委会或村委会出具)。在县级以上医院住院的参合患者还需提供其在当地基层首诊医疗机构就诊的相关资料。

在北京、广州两地务工的参合人员,原则上应首选四川省在两地的新农合定点医疗机构,即:北京市海淀区羊坊店医院、北京市朝阳区第二人民医院、广东省东莞市厚街医院和塘厦人民医院。

未按规定向区农村合作医疗服务中心报告备案并执行逐级转诊的患者,视为越级就诊。

四、工作要求

(一)提高认识,加强宣传。各定点医疗机构要从识大体、顾大局的高度,从维护广大农民群众利益的角度出发,及时组织全体医务人员学习、领会文件精神,要利用LED显示屏、广播、宣传栏等媒介,大力宣传分级转诊政策,门诊首诊和住院接诊医生要切实履行告知义务,在与患者的沟通中详尽告知转诊规定,尤其是关系群众核心利益的,如补偿比例变化、不予报销等内容。

(二)严把指针,科学分析。各基层首诊医疗机构要严格把握转院指针和转诊流程,在尊重患者意愿的前提下,严格遵循分级诊治的原则,优先将患者转入区人民医院、区中医医院、区妇幼保健院及区第二人民医院。基层首诊机构要建立首诊和转诊登记制度,对转出病人要逐一登记,包括病人基本情况、转诊医生、上转医院等,每月就转出病人的病情、流向、转诊原因等做好统计分析工作,找准、找实本单位在分级转诊工作中存在的各种问题,密切监控非正常转诊情况,按月将转诊统计情况归档备查。

(三)强化监督、逗硬考核。各定点医疗机构严把医疗质量安全,严格转诊条件,不得以故意截留、推诿病人,发生医疗纠纷的,由责任单位自行承担;基层医料机构在出具转诊证明过程中严禁有吃拿卡要、弄虚作假、罔顾病情、收受钱物等行为,不得向上转医疗机构索要报酬,上级医疗机构也不得以任何理由要求非转诊病人回基层医疗机构补开“双向转诊单”,凡举报查实者,将对涉事人员严肃处理,并追究单位负责人责任。区农合中心将组成专家组定期对各基层首诊机构转诊情况进行动态分析和评估,并纳入年度考核重点内容。对未严格履行分级诊疗的医疗机构,区农合中心将按患者发生费用金额的50%进行经济处罚或扣减医疗服务保证金。

本通知自3月1日起执行,其他未尽事宜,按国家、省、市相关规定执行。

注释1:重度残疾人是指持有第二代《中华人民共和国残疾 

人证》,残疾程度为一级、二级的视力残疾人和肢体残疾人,以及残疾程度为一级、二级、三级的智力残疾人和精神残疾人。

注释2:专科疾病患者仅限因专科疾病到对应专科医院治疗的患者(如:肿瘤医院的肿瘤患者、肛肠病医院的肛肠科患者)

注释3:急诊特指病情紧急并抢救住院的患者,仅通过急诊挂号患者不属此范畴。

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