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门诊慢特病病种待遇认定申请表
门诊慢特病病种待遇认定申请表
认定机构名称(盖章): 年 月 日
姓名
性别
年龄
□职工医保
□城乡居民医保
身份证
件号码
联系电话
选择定
点医院
申报病
种名称
门诊慢性病
□高血压Ⅱ期以上(合并有心、脑、肾损害) □糖尿病
□脑血管意外后遗症 □冠状动脉粥样硬化性心脏病 ☑慢性肺源性心脏病
□帕金森病 □银屑病 □系统性红斑狼疮 □严重精神障碍
□慢性白血病(非放化疗) □各种恶性肿瘤(非放化疗) □心脏换瓣术后
□慢性肾功能衰竭(非透析治疗) □类风湿关节炎
□风湿性心脏瓣膜病 □心脏安置永久性起博器术后 □阿尔茨海默病
□肝硬化失代偿期(酒精性肝硬化不纳入) □癫痫
□自身免疫性肝炎 □系统性硬化病(硬皮病)
□原发性甲状腺功能亢进症 □肾病综合症
□甲状腺功能减退症
门诊特殊重症
□各种恶性肿瘤的放化疗 □慢性肾功能衰竭透析治疗 □血友病
□器官移植术后的抗排异治疗 □重型再生障碍性贫血 □地中海贫血
□恶性组织细胞病 □肌萎缩性侧索硬化症 □骨髓增生异常综合症 □白血病
□肝豆状核变性 □原发性生长素缺乏症 □普拉德-威利综合症 □肺结核
□强直性脊柱炎 □耐多药肺结核 □重度骨质疏松
申请人
签名
申报病种情况(符合诊断标准项目)
认定医师签名:
年 月 日
认定医疗机构意见
审批意见
经办人: 年 月 日
备注
content_1655880408252.docx
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