姓名

性别

年龄

□职工医保

□城乡居民医保

身份证

件号码

联系电话

选择定

点医院

申报病

种名称

门诊慢性病

□高血压Ⅱ期以上(合并有心、脑、肾损害)                  □糖尿病

□脑血管意外后遗症        □冠状动脉粥样硬化性心脏病    ☑慢性肺源性心脏病

□帕金森病    □银屑病    □系统性红斑狼疮              □严重精神障碍

□慢性白血病（非放化疗）  □各种恶性肿瘤（非放化疗）    □心脏换瓣术后

□慢性肾功能衰竭（非透析治疗）                          □类风湿关节炎  

□风湿性心脏瓣膜病        □心脏安置永久性起博器术后    □阿尔茨海默病

□肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入）                  □癫痫

□自身免疫性肝炎          □系统性硬化病（硬皮病）       

□原发性甲状腺功能亢进症                                □肾病综合症

□甲状腺功能减退症                                     

门诊特殊重症

□各种恶性肿瘤的放化疗          □慢性肾功能衰竭透析治疗       □血友病

□器官移植术后的抗排异治疗      □重型再生障碍性贫血           □地中海贫血

□恶性组织细胞病  □肌萎缩性侧索硬化症   □骨髓增生异常综合症  □白血病 

□肝豆状核变性    □原发性生长素缺乏症   □普拉德-威利综合症   □肺结核  

□强直性脊柱炎    □耐多药肺结核         □重度骨质疏松

申请人

签名

申报病种情况（符合诊断标准项目）

                                  认定医师签名：

                                                        年   月   日

认定医疗机构意见

审批意见

经办人：             年   月   日

备注