绵府办函〔2015〕30 号

关于印发《绵阳市农村居民大病保险实施方案（试行）》、《绵阳市医疗责任保险实施方案》的通知

各县市区人民政府，科技城管委会，各园区管委会，科学城办事处，市级各部门：

     《绵阳市农村居民大病保险实施方案（试行）》、《绵阳市医疗责任保险实施方案》已经市政府第 58 次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

绵阳市人民政府办公室

 

2015 年 3 月 4 日

为进一步减轻农村居民大病医疗费用负担，逐步解决农村因病致贫、因病返贫问题，根据《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）及省发展和改革委员会等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》（川发改社会〔2013〕302号）精神，结合我市实际，制定本方案。

 

一、基本原则

 农村居民大病保险（以下简称“大病保险”）是在现有新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）提供基本医疗保障的基础上，对大病患者高额医疗费用提供进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。大病保险要坚持“政府主导、市场运作、责任共担、持续发展”的原则，不断完善工作措施，逐步建立起与经济社会发展、医疗消费水平及资金承受能力相适应的长效运行机制，确保大病保险健康持续发展。

二、保障内容 

（一）保障对象。大病保险的保障对象为我市所有参加新农合的人员。

（二）保障范围。大病保险主要指参合人员的医疗费用在新农合补偿后，个人负担合规医疗费用超过一定起付标准的，给予再次补偿。

（三）合规医疗费用。合规医疗费用是指参合人员在医疗机构发生的医疗费用。合规的医疗费用具体包括：在新农合定点医疗机构发生的符合国家和四川省基本药物目录、四川省新型农村合作医疗用药目录、四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围的医疗费用；符合省、市规定的重大疾病病种和药品目录、诊疗项目目录的医疗费用。参合人员发生的符合门诊特殊疾病纳入住院费用报销的门诊合规医疗费用，可纳入大病保险赔付。

          三、保障办法

         （一）资金筹集。我市大病保险采取市级统筹，筹资标准定为22元/人/年。以后将根据我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，动态调整大病保险的筹资标准；大病保险资金从新农合基金中列支。新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在新农合年度提高筹资标准时统筹解决资金来源。

       （二）起付标准。我市大病保险起付标准暂定为8000元，以后根据经济社会发展水平逐年调整。

       （三）合规可补偿费用计算方法。大病保险合规可补偿费用=新农合补偿后个人承担的合规费用-大病保险起付标准金额。大病保险合规可补偿费用按新农合参合年度内单次或多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。

       （四）补偿标准。大病保险合规可补偿费用实行分段补偿。原则上个人承担的合规可报销费用在起付标准（含起付标准金额）以上2万元以下补偿比例不低于55%，2万元（含2万元）以上5万元以下补偿比例不低于65%，5万元（含5万元）以上10万元以下补偿比例不低于75%，10万元（含10万元）以上的报销比例不低于85%，各费用段具体补偿比例通过招标确定。具体赔付金额按照比例分段计算，不设封顶金额，今后随着筹资标准不断提高，逐步提高补偿比例。

       （五）补偿程序。参合患者先按现有新农合政策办理新农合补偿，补偿后个人负担的合规费用超过大病保险起付标准的,按我市招标确定的大病保险政策给予补偿。大病保险补偿可逐步实行出院及时结报，费用由签约保险公司与定点医疗机构或当地新农合服务机构定期结算。

 四、承办方式

（一）公开招标。我市农村大病保险由1-2家保险公司承办，2015年1月1日起正式实施。招投标工作由市医改办统筹协调组织，市卫生局具体实施。坚持公开、公平和诚信原则，规范招投标程序。招标内容主要包括补偿比例、净赔付率、控制医疗费用措施、提供一站式结算服务及配备的承办、管理、技术力量等。符合准入条件的商业保险机构依法自愿投标，并根据我市大病保险政策规定，严格进行精细测算、合理报价，制定承办大病保险的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。市卫生局作为招标人应规范评标程序，合理确定各项招标内容的权重分值，其中补偿比例、净赔付率等价格因素权重分值不低于60%。

部门的重大处罚，同一保险集团公司在我市投标开展大病保险的子公司不超过一家，符合国家和省出台的其他相关准入规定。

 （五）资金管理。承办机构要严格按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法，加强大病保险资金管理。承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。承办大病保险的保费收入按国家规定免征营业税，承办机构对新农合的大病保险资金应建账进行明细核算。各县市区新农合经办机构将大病保险资金按合同约定半年内两次全部划转承办机构，承办机构在20个工作日内将新农合定点医疗机构上月垫付的大病保险医疗费用及时拨付定点医疗机构。

 （六）补偿管理。承办机构要开发大病保险理赔结算软件，依托新农合信息系统进行信息交换和数据共享，统一数据标准，实现信息互联互通。结算报销时，承办机构应根据新农合结算流程建立相应的同步结算流程，确保群众方便、及时获得大病保险服务。

 五、监督管理

（一）对承办机构的监管。市、县两级卫生行政部门作为新农合的主管部门要加强对承办机构大病保险赔付情况和履行合同情况的监督检查，杜绝出现少赔、漏赔和赔付不及时等现象，依法维护参合人信息安全和合法权益；财政部门对利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算方法，加强基金管理；审计部门按规定对大病保险资金运行情况进行严格审计；保监部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对承办机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度；发改、民政、食药监、税务等部门要按各自职能，积极支持配合大病保险工作的开展，加强对承办机构的监管。

 六、保障措施

（一）高度重视，精心组织。开展大病保险工作是深化医药卫生体制改革的重要内容，直接关系广大人民群众切身利益。各地各部门要把这项工作摆到重要位置，明确工作任务和进度，认真制定工作计划，周密组织实施，积极稳妥推进，切实维护参保农民健康权益。

 （二）统筹协调，合力推进。建立由市卫生局牵头，市发改、财政、民政、保监等部门组成的农村居民大病保险工作协调推进机制。各有关部门要明确职责分工，细化配套措施，强化沟通协作，抓好职责落实，保证大病保险工作顺利推进。

 （三）强化宣传，营造氛围。各地各单位要加强对农村居民大病保险政策的宣传，及时做好解疑释惑工作，密切跟踪分析舆情，合理引导社会预期。要坚持正确的舆论导向，积极宣传农村居民大病保险工作进展与成效，使这项工作深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。

 

本实施方案内容由市卫生局负责解释。

为充分发挥医疗责任保险在化解医疗风险中的作用，切实保障医患双方合法权益，根据《司法部  卫生部  中国保监会关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》（司发通〔2010〕5 号）、《国家卫生计生委会  司法部  财政部  中国保监会  国家中医药管理局关于加强医疗责任保险工作的意见》（国卫医发〔2014〕42  号）等文件精神，建立医疗风险转移与医疗执业风险分担机制，促进医患和谐、社会稳定，经研究，制定本工作方案。

 一、工作原则

      按照政府主导、市场运作、协商一致、平等共赢的原则，通过公开、平等、竞争、择优的方式，引进市内外保险机构建立医疗责任保险制度，进一步完善医疗纠纷调处机制，及时化解医患纠纷，提高患者、医疗机构及其医务人员防御和应对医疗风险的能力，保护医、患双方的合法权益，促进我市医学科学事业持续健康发展。

 二、工作目标

      全市所有政府举办的各级各类公立医疗机构及其它非公立医疗机构（即：各级综合医院、中医医院、妇幼保健院、中心卫生院、一般乡镇卫生院、社区卫生服务中心、其它类别的专科医院和各类民营医疗机构）参加医疗责任保险实现应保尽保；到2015 年底前，我市三级公立医疗机构和二级公立医疗机构参保率分别达 100%、90%。

 三、工作措施

（一）明确保险责任。医疗责任保险是指在保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因发生医疗事故、医疗过错及医疗意外和无过错医疗赔偿，造成应由被保险人承担的经济赔偿责任而由保险人负责赔偿的责任保险。

 （二）确立保险范围。我市医疗责任保险分为主险（必保项目）和附加险（可选项目）。主险含因发生医疗事故、医疗过错及医疗意外、无过错医疗赔偿造成应由被保险人承担的经济赔偿责任保险和医疗机构场所责任保险；附加险含医务人员遭受伤害责任保险、意外责任保险和法定传染病责任保险等。医疗事故是经过法定渠道确认的等级事故。 医疗过错是指经过法定渠道确认不构成事故，但诊疗过程存 在过失，且此过失直接造成了一定的损害。医疗意外是指诊疗过程中由于无法抗拒的因素导致的难以预料和难以防范的不良后果。无过错医疗赔偿是指医方无任何医疗过错，但为维护社会稳定，在医患纠纷人民调解部门统一指挥、调度下，对患方进行的赔偿。

 （三）统一保险方案。医疗责任保险全市执行统一的保险方案、统一的理赔程序、统一的理赔标准，保险工作与医患纠纷处置工作相结合。医疗机构根据自身实际情况选择适宜的保险组合，保险费用实行个人缴纳与单位缴纳相结合，并由医疗机构按年度统一缴纳。医疗机构承担的部分，按规定计入医疗机构成本，从业务收入中列支，不得因参加医疗责任保险而提高收费标准增加患者负担。

 （四）确定承保机构。根据“大数法则”和“保本微利”原则，我市医疗责任保险承保公司和保险费率由市卫生局牵头按照公开、平等、竞争、择优的方式通过招标、询价或竞争性谈判等市场方式，确定 1-2 家保险机构承担我市医疗责任保险。保险费率根据投保医院等级和类别、编制床位、临床执业医师和护士人数、手术台数等因素综合测算,  保险费与赔付率挂钩实行费率浮动。

 （五）保险责任承担方式。

1.医疗责任保险实行期内索赔制。期内索赔制是保险责任的承担以索赔发生为基础，凡在保险期间及追溯期内实施诊疗活动引起保险事故，并在保险期间内提出索赔的，由承保保险公司负责。追溯期指从连续投保第二年保险合同生效之日起向前追溯的期间，连续投保的医疗机构，保险责任追溯期最高不超过 3 年。

 2、承保保险公司负责组建医患纠纷赔偿处理中心（以下简称赔处中心），并在各县市区设立分中心。赔处中心以利害关系人的身份参与医患纠纷的调解、诉讼活动，赔处中心应聘请有关法律、保险、医学专家，负责医疗争议事件的调查、处理，保证处理结果的专业性、公正性。

 3、赔处中心应当制定医疗责任保险赔偿处理办法，落实一定权限内的自行协商、卫生行政调解、人民调解、诉讼的处理结果。承保保险公司在保险责任范围内办理保险理赔，应当在医患自行协商达成一致意见、医患纠纷人民调解达成协议书或法院判决生效后的 7 个工作日内进行赔付。

 4、承保保险公司应与市卫生局按照“公平合理、方便群众、保本微利”的原则，共同协商确定相应《保险条款》，规定保险公司与医疗机构的权利义务和理赔规则；医疗机构和保险公司应当根据《保险条款》及本办法的规定，签订医疗责任保险合同（以下简称保险合同），保险合同依法签订后，应当向同级卫生行政部门报告，各级卫生行政部门要加强辖区内医疗机构和承保公司履行保险协议的监督管理。 

四、工作步骤

（一）动员部署阶段（2014 年 11 月 1 日—2015 年 2 月 28日）。完成医疗责任保险工作的准备、动员和组织发动工作，主要为：召开座谈会，多方征求相关部门、医疗机构对实施医疗责任保险工作的意见和建议；广泛宣传,取得社会各界的认同与理解；完成相关工作调研，摸清相关工作本底数；下发本方案，及时组织进行招投标工作，确定承保保险机构和保险费率。

       （二）组织实施阶段（2015 年 3 月 1 日—2015 年 11 月 30日）。召开全市医疗责任保险工作会议，明确各单位各部门职责、任务,制订相关工作制度、工作流程及相关工作实施细则；各医疗 机构与承保保险机构签订正式协议并缴纳保费；开始实施医疗纠纷发生后，经调处需赔偿的责任保险工作。

 （三）完善总结阶段（2015 年 12 月）。总结开展医疗责任保险的工作经验和成效，针对存在的问题，研究完善工作举措，科学部署下一年度医疗责任保险的有关工作。

 五、工作要求

（一）统一认识，加强领导。各地各单位要充分认识医疗责任保险在转嫁医疗执业风险、医疗纠纷转移和处置中的重要作用和意义，要积极引导医疗机构和医务人员切实转变观念，认识到医院在不断加强自身管理的同时，还要积极纳入政府有关部门和社会为医院所创造的社会保障体系和机制中，充分运用保险来转移和防控医疗风险。市卫生局指导督促全市医疗责任保险工作的落实；各地各单位也要落实分管领导、专（兼）职科室、专（兼）职人员负责该项工作的开展，制定相关工作制度及人员岗位职责，确保该项工作顺利开展。

 （二）落实任务，积极参保。

根据国家和全省统一安排，到 2015 年底前，100%的三级公立医疗机构和 90%的二级公立医疗机构要统一实施医疗责任保险制度。各县市区卫生行政部门和各级医疗机构要精心组织，积极参保，确保全面完成国家和省上工作要求。已自行投保医疗责任保险的医疗机构，可根据实际情况选择现保险到期后参加全市统保，或退出现医疗责任保险后参加全市统保。鼓励和支持营利性医疗机构参加医疗责任保险全区统保。

（三）强化督导、总结完善。

 

信息公开选项：主动公开

抄送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室。

 

 

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