为巩固完善我市新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度， 进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和参合群众受益 水平，根据《四川省卫生和计划生育委员会  四川省财政厅关于印 发 2016 年四川省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案的通知》 （川卫办发〔2016〕32 号）要求，结合我市新农合运行情况，制 定本方案。 

一、基本原则 坚持以收定支，收支平衡；坚持以住院补偿为主，兼顾门诊 受益面；坚持分级医疗与便民利民相结合，引导患者合理分流； 坚持多种支付方式改革创新，控制医药费用不合理增长。

 二、具体内容 （一）参合管理。持有农业户口的居民原则上应在户籍所在 地以家庭（不含已参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医 疗保险的家庭成员）为单位参加新农合，参合率稳定在99%以上。 新生儿出生当年，随其已参加新农合父母免费享受新农合待遇， 自第二年起按规定缴纳参合费用。农村低保、五保供养等政府资 助对象参加新农合，其个人缴费按有关规定执行。 

农村居民进城落户和农村流动就业人员，其当年已参加新农 合的，在参合地享受新农合补偿政策至当年12月31日；如需参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的，需按照相关 规定办理中止享受新农合待遇，办理转移接续手续。

参合（保）人员不得重复参加新农合、城镇居民医保和城镇 职工医保，不得重复享受待遇。 

（二）筹资标准。2016 年，我市新农合人均筹资水平提高到 540 元，其中各级财政补助 420 元，个人缴费 120 元。

（三）基金分配。新农合基金分为住院统筹基金、门诊统筹 基金(含普通门诊、特殊病种大额门诊和一般诊疗费支付资金)、 风险基金和大病医疗保险基金。门诊统筹基金提取比例原则上控 制在年度筹资总额扣除补提风险基金后的 25%以内。统筹基金累 计结余不超过当年筹资总额的 25%。

（四）基金补偿范围。新农合基金只能用于参合群众的医疗 费用补偿和购买大病医疗保险支出。下列医疗费用不纳入新农合 基金支付范围:

 1.属于公共卫生服务范畴的； 

2.应当由第三方承担的（含应由工伤保险支付的）,其中因交 通肇事逃逸的，新农合基金可先行支付，一经确认肇事者，患者 必须及时如数退回新农合补偿资金；

 3.因犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

 4.在境外就医的； 

5.超出四川省新农合用药目录的； 

6.新农合统筹地区明确不予报销的诊疗服务项目和医用卫生医疗机构级别起付线（元）补偿比例（%）县级以下定点医疗机构≤200≥85县级定点医院≤400≥70市级定点医院70055省级定点医院100050省外及非定点医院120040耗材的。

 （五）住院统筹补偿规定。 1.起付线和补偿比例。为合理引导病人到基层医疗机构就医， 切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用补偿政策进行 调整，调整后的补偿政策如下：

医疗机构级别	起付线（元）	补偿比例（%）
县级以下定点医疗机构	≤200	≥85
县级定点医院	≤400	≥70
市级定点医院	700	55
省级定点医院	1000	50
省外及非定点医院	1200	40

为确保异地就医即时结算工作的顺利开展，根据省上要求， 我市统一制定新农合统筹补偿方案，各县市区应严格执行，并及 时制定实施细则。在实现异地就医即时结算的省、市级定点医院 就医后，应凭相关手续在指定窗口办理出院结算；统筹地新农合 补偿结算机构不再对已实现异地就医即时结算的省、市级定点医 院出院患者办理补偿结算，以确保政策的统一、公平。因意外伤 害住院的，原则上不执行及时结报。简化省内异地就医结算手续， 在省级定点医疗机构结算的患者，不再提供参合证复印件；外出 务工或探亲患者转院至省级定点医疗机构的，不再提供基层首诊 医疗机构的住院费用明细、住院结算发票、出院证明等复印件。

 2.最高支付限额。最高支付限额全年累计计算，包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统 筹补偿等。2016年我市最高支付限额每人每年不得低于18万元。

 3.重大疾病保障。农村居民重大疾病医疗保障工作可以按照 《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试 行）》（川卫办发〔2013〕7号）和《关于将儿童苯丙酮尿症纳入 新农合提高重大疾病医疗保障水平范围的通知》 川卫办发〔2014〕 167号）执行，其中未经民政部门确认的儿童先心病和儿童白血病 患儿，按一般患儿补偿标准执行。简化重大疾病申请办理流程， 通过新农合信息系统，由救治定点医疗机构提交重大疾病诊治申 请，新农合经办机构予以审核确认。

 4.大病保险。按照《绵阳市农村居民大病保险实施方案（试 行）》（绵府办函〔2015〕30号）及绵阳市农村居民大病保险合同 执行。自2016年1月1日起实行新农合大病保险一站式结算。凡在 省级定点医院办理异地就医即时结算的患者，待省级定点医院将 相关资料报经新农合省级结算机构审核并反馈至统筹地区后再按 当地大病保险补偿政策执行。

 5.住院分娩补偿。鼓励农村孕产妇住院分娩，结合农村孕产 妇专项补助项目的实施，农村孕产妇住院分娩后，先执行专项补 助，剩余部分再由新农合基金按补偿标准报销。对参合农村孕产 妇住院分娩给予定额补偿；对妊娠或分娩合并症、并发症的，按 普通疾病给予补偿。 

6.中草药、中药饮片及中医适宜技术补偿比例在相应补偿比例基础提高不低于5个百分点（中药配方颗粒除外）。 

7.保底补偿政策。参合人员在省内新农合定点医疗机构住院 或按程序转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例明显 偏低的，给予保底补偿。具体为：在县级以下定点医疗机构就医 保底补偿70%，在县级定点医疗机构就医保底补偿50％，在市级定 点医疗机构就医保底补偿30％；在省级定点医疗机构就医实行全 省统一，保底补偿25%；转诊至省外各级医疗机构就医的，全省统 一保底补偿15%。 住院医疗总费用低于起付线的、在省内非定点医疗机构或未 按程序转诊至省外医疗机构住院治疗的，均不执行保底补偿政策。 

8.鼓励向下转诊。向下级医疗机构转诊的患者，凭上级医疗 机构开具的转诊证明，其当次住院补偿免起付线、补偿比例提高5 个百分点。

9.将符合住院指针的日间手术纳入补偿范围，按收治医疗机 构住院补偿比例标准从住院统筹基金中予以补偿。

10.实行市内定点医疗机构互认制。凡经各县市区卫生计生行 政部门审核认可的新农合定点医疗机构在全市范围内互认，作为 当地新农合定点医疗机构，具体补偿比例由双方协商确定，但不 得低于市级定点医疗机构补偿标准。各县市区新农合管理经办机 构要相互密切配合，可通过协议等方式加强对市内异地互认报帐 的监管，要对本辖区定点医疗机构市内异地互认报帐的疾病诊治 的合规性负责。   —  6  —

11.建卡贫困人口补偿政策。我市建卡贫困人口在全市范围内 定点医疗机构住院报销不设起付线；在全市市级、县级及县级以 下定点医疗机构住院补偿比例分别为65%、85%和95%；农村居民大 病保险对在绵阳市范围内定点医疗机构住院的我市建卡贫困人口 赔付时不设起付线，对我市建卡贫困人口在户口所在地县级及县 级以下定点医疗机构住院产生的合规医疗费用，经新农合报销后 自付部分给予全额赔付。在市级定点医疗机构住院产生的合规医 疗费用，经新农合报销后自付部分给予85%赔付。各级新农合定点 医疗机构在建卡贫困人员就诊时应全部使用新农合补偿范围内诊 疗项目及药品、耗材。各县市区要加强新农合支付方式改革,重点 将区域内住院疾病排名、费用占比前十位的病种纳入支付方式改 革范围。推动贫困人口救助与新农合的“一站式”服务和即时结 算机制。 

12.严重精神障碍患者补偿政策。对于严重精神障碍患者属于 建卡贫困人口的按建卡贫困人口补偿政策报销。不属于建卡贫困 人口的患者，在县级及县级以下定点医疗机构住院补偿不设起付 线，补偿比例分别为85%和95%。将严重精神障碍患者门诊治疗纳 入特殊病种大额门诊补偿，补偿限额不得少于2000元/年。 

13.医联体相关补偿政策。对于同一医联体内基层医疗机构不 能开展的辅助检查项目，根据患者病情需要实行“转诊不转院” 服务模式，可到上级医疗机构进行辅助检查，按上级医疗机构收 费标准收取费用，纳入患者住院的基层医疗机构本次住院费用管理，按新农合政策规定报销。

（六）门诊统筹补偿。门诊统筹基金实行年度总额控制，主 要用于普通门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和基层医疗机 构一般诊疗费补偿，以及县级公立医院取消药品加成后的门（急） 诊诊查费补偿。 

1.普通门诊统筹补偿。普通门诊统筹基金年度人均额度不超 过 150 元，家庭成员可共享。乡镇卫生院和村卫生室、社区卫生 服务机构门诊补偿比例控制在 70%左右，村卫生室、社区卫生服 务站门诊费用日次补偿封顶线为 20 元。探索将家庭远程医疗服务 项目纳入普通门诊统筹补偿范围。鼓励参合人员按照参合人员自 愿的原则，将健康一体机包含服务项目（包含的心电图、尿常规、 血糖等）等项目纳入乡村医生签约服务范围，实行年度定额付费。 普通门诊统筹补偿仅限于绵阳市范围县级及以下定点医疗机构。 

2.特殊病种大额门诊补偿。各县市区要根据当地特殊病种患 病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等数据和门诊诊疗能力，结 合新农合基金承受能力合理确定新农合补偿的门诊特殊病种（不 低于 25 种，优先将不需住院治疗仅在门诊治疗且效果较好的慢性 病、地方病、重大疾病纳入），并制定具体补偿办法，明确病人诊 断和鉴定标准、补偿补助程序及监督管理措施。 

3.一般诊疗费和县级公立医院实施取消药品加成后的门（急） 诊诊查费补偿按有关规定标准执行，将门（急）诊诊疗信息上传 至新农合信息系统作为补偿重要依据。

4.凡是门诊统筹补偿有财政补助、社会捐赠等专项经费支持 的，按照专项经费补助、新农合门诊统筹基金补偿的顺序予以报 销。 

（七）深化支付制度改革。各县市区要进一步完善支付制度 改革措施和方法，探索以医疗联合体为单位实施总额预付，建立 以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费 方式，在总额预付基础上，扩大按病种付费范围，精心测算参合 患者住院医疗费用。2016年优先将统筹地区住院人次或住院费用 排位前十的病种纳入支付方式改革，实行按病种付费。各地要细 化支付方式综合考核方案，根据日常考核结果动态调整各医疗机 构预付总额，不断完善支付制度改革监测评价制度，准确掌握住 院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，切 实加强对新农合运行情况的分析监测。 

（八）特殊报销政策（仅限市级定点医疗机构执行）。 

1.正常产住院分娩补偿。对单胎正常产住院分娩（含阴道助 产）的孕产妇实行定额补偿。顺产或不符合条件的剖宫产按顺产 补助按500元/人次补偿，剖宫产按1000元/人次补偿。有合并症、 并发症、双胎以上的，按一般疾病比例进行补偿。农村孕产妇住 院分娩应先按国家专项补助，剩余部分再按新农合规定补偿，两 者补偿之和不得超过医疗总费用。对参加新农合且丈夫又购买生 育保险的孕产妇，住院分娩后先在社保报销生育险，再凭住院发 票、清单、社保报销证明等相关资料复印件（需加盖人力资源和社会保障局鲜章），回参合地农合中心进行新农合补偿，两者补偿 之和不得超过医疗总费用。 

2.对白内障患者实行超声乳化手术治疗并植入人工晶体的， 按每例单眼2700元进行定额补偿。 

3.外伤和中毒管理。首诊医院实行首诊负责制，首诊医生要 如实详细记录患者首次叙述的外伤经过，不得随意更改；再由受 伤地（或当地）乡镇政府（外地的可以由居委会或村委会）出具 受伤经过证明，经县、乡、村三级公示无异议后按规定给予补偿。 

4.残疾人康复补偿。经残联认定的残疾人员在具有康复医学 诊疗资质的医疗机构，由取得专业技术资格的康复医学或康复医 学治疗技术人员(含中医人员)提供以治疗性康复为目的的运动疗 法等9项医疗康复项目（农卫发〔2010〕80号）纳入补偿范围。 

5.分级诊疗补偿政策。当年未履行转诊手续的首次下调不低 于10个百分点给予补偿，第二次起不予补偿。 

三、相关要求 

（一）科学制定补偿实施细则。各县市区要根据本方案，结 合当地实际，科学制定补偿实施细则，不断提高参合群众受益水 平；同时通过支付方式改革等方式加强基金监管，确保基金安全 平稳运行，总体上县级（含县级）以下医疗机构补偿基金占比力 争达到70％。

（二）进一步加强对定点医疗机构的监管。各县市区要将符 合条件的残疾人康复机构纳入新农合定点医疗机构管理。各级定点医疗机构要严格控制昂贵药品和医用耗材的使用，市级定点医 疗机构补偿政策范围外的医疗费用不得超过医疗总费用的20%，县 级定点医疗机构政策补偿范围外的医疗费用不得超过医疗总费用 的15%，超出部分从拨付定点医疗机构的新农合补偿款中予以扣 减，实行按季度考核、按年结算。要强化对各级定点医疗机构的 协议管理，将次均费用和实际自付费用比作为考核指标，逗硬考 核，并实行量化分级监督管理，对量化分级较低、问题较多、投诉较多的定点机构，将降低补偿比例、增加督查频次直至停止或 取消定点资格；要强化卫生执法监督机构的新农合监管职能，坚 决处罚违纪违规行为，扩大通报范围，增强震慑力；要成立参合 农民、社会人士参与的新农合义务监督组，探索建立有奖举报制 度，将定点医疗机构的医疗服务和费用等情况定期向社会公布， 接受社会监督。 

（三）加快推进新农合信息化建设进程。各县市区新农合服 务（管理）机构要加快与居民健康卡的信息整合工作，充分发挥 居民健康卡的功能，为参合群众提供更加方便、快捷的服务；各 地各单位要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能， 确保相关数据和基本信息传输畅通；加快推进省内新农合异地就 医即时结报和农村居民大病保险、民政救助，医药爱心基金的一 站式即时结报工作，确保做到实时监管、便民利民。 

政策附件  绵阳市新型农村合作医疗市级定点医疗机构住院报销政策

绵阳市新农合市级定点医疗机构报销政策实行“三统一、一 确定”原则，县市区新农合执行全市统一的市级定点医疗机构新 农合报销政策，即统一诊疗服务项目、统一药品目录、统一起付 线，确定市级定点机构报销比例。

 一、统一诊疗服务项目报销目录

依据《绵阳市医疗服务价格》的项目名称、分类方式，采用排 除法，将疾病种类及诊疗项目（含医用材料、器械）分别按新农合 基金不予支付费用和部分支付费用两种方式列出目录，未列出的 其余诊疗项目为可报销的诊疗服务项目。 

（一）新农合基金不予支付费用的诊疗项目范围。

1.服务项目类

（1）挂号费、体检费、院际会诊费、远程会诊费、病历工本 费和费用清单费等；

（2）就（转）诊交通费、救护车费，出诊费、检查治疗及手 术加急费、点名手术附加费、自请特别护士等特需医疗服务；

（3）高于普通病房B级二人间收费标准的床位费（监护病房 除外）；

（4）取暖费、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

（5）陪住费、护工费、洗理费、膳食费、煎药费、文娱活动 费以及其它特需生活服务费。

2.非疾病治疗项目类

（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

（2）各种减肥、增胖、增高项目；

（3）各种预防、保健性的诊疗项目；新农合规定以外体检；

（4）戒烟、戒毒、食疗等；

（5）各种医疗咨询、各种鉴定；

（6）尸体料理、尸体解剖与防腐处理等。

3.诊疗设备及医用材料类

（1）应用电子束 CT、眼科准分子激光治疗仪进行的检查、 治疗项目；

（2）眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健康器、拐杖、轮 椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、腹带、提睾带、疝气带、 护膝带、人工肛袋等器具；

（3）各种家（自）用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗 仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械；

（4）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、伽玛照相、单光子发射计算机断层显象（SPECT）；

 （5）2000 元以上进口医用材料及器械；

（6）《绵阳市医疗服务价格》中未规定可单独收费的一次性材料、器械及一次性生活物品。

4.治疗项目类

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；

（2）除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨 髓移植外的其它器官或组织移植术；

（3）近视、失聪、口吃矫正、正颌、  镶牙、口腔种植、洁 牙、牙列不整矫治、烤瓷牙、腋臭、包茎等治疗；

（4）气功疗法、音乐疗法、工娱治疗、特殊工娱治疗、松弛 治疗、催眠疗法、体位疗法、心理治疗与暗示疗法（精神疾病除 外）、营养疗法等辅助治疗项目； 

（5）除“红外线治疗、中（低）频脉冲电治疗、牵引”外的 其他辅助性物理治疗和康复治疗； 

（6）除“中医骨伤、普通针刺、电针、穴位注射、艾灸、中 医肛肠及小针刀、耳针、刮痧、中药涂擦、贴敷疗法、穴位贴敷治疗”外的其它中医及民族医类的项目；

（7）心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗项目。

5.其他

（1）各种不育(孕)、性功能障碍的诊疗项目；

（2）各种研究性、临床验证性的诊疗项目；

（3）因违法、犯罪、打架、斗殴、自杀自残、吸毒、麻醉品 成瘾、酗酒、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用；

（4）与疾病诊断治疗无关的检查费、治疗费（排除性的诊断检查费用除外）；

（5）工伤医疗费；

（6）血液费；

（7）住院病人应当出院拒不出院者，经医疗技术鉴定小组鉴 定，确认住院治疗终结成立，从鉴定确定的第二天起所发生的诊 疗项目及一切费用；

（8）未经物价部门批准或超执业范围等诊疗项目。 

（二）新农合基金部分支付费用的诊疗项目范围。

1.按医疗服务收费标准的 50%纳入政策报销范围

（1）应用 X-射线计算机体层摄影装置（CT）检查；立体定向装置（X-刀、γ-刀）、医用直线加速器等进行的治疗项目；

（2）体外震波碎石、核素内照射治疗、高压氧治疗；

（3）放射治疗中的“全身 X 线照射、全身电子线照射、高强度超声聚焦刀治疗”；

（4）经血管介入治疗； 

（5）《绵阳市医疗服务价格》规定可单独收费的、且单价在2000 元及以下国产和进口医用材料、器械。

2.  按医疗服务收费标准的 25%纳入政策报销范围

（1）磁共振扫描（MRI）、心脏及血管造影 X 线机（含数字减影设备）、非血管介入临床操作数字减影（DSA）引导等大型医 疗设备进行的检查； 

（2）《绵阳市医疗服务价格》规定可单独收费的、且单价在2000 元以上的国产医用材料、器械。

 二、统一药品报销目录 

1.统一按四川省卫生厅、财政厅、中医药管理局联合制发的《四川省新型农村合作医疗用药目录》 川卫办发〔2012〕725 号） 执行。

2.物理、中医及民族辅助治疗（每一）病种诊断每天不超过 1 次，类别不超过 4 种，一个疾病过程中的辅助治疗不超过 3 个 月，治疗部位和针刺的穴位都必须有相应的医嘱和记录。

3.住院病人同一天内不能同时使用 2 种及以上同类同性质的 中成药。 

三、统一起付标准和补偿比例 市级定点医疗机构统一起付标准为 700 元人民币，统一补偿 比例为 55%。

以上规定如与上级政策冲突的，按上级政策执行。                  

绵阳市卫生和计划生育委员会办公室

2016 年 4 月 5 日印发