绵人社办〔2018〕286号-关于进一步加强基本医疗保险慢性肾功能衰竭门诊维持性透析治疗管理的通知（11.9）.doc
绵阳市人力资源和社会保障局文件
绵人社办〔2018〕286 号
绵阳市人力资源和社会保障局
关于进一步加强基本医疗保险慢性肾功能衰竭
门诊维持性透析治疗管理的通知
各县市区人力资源和社会保障局、各园区劳动保障中心（人社局），市医保局、市人社信息中心：
进一步加强全市慢性肾功能衰竭门诊维持性透析治疗（以下简称“门诊透析”）基本医疗保险管理工作，规范门诊透析医疗行为，根据国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70 号）、省政府办公厅《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（川办函〔2018〕2 号）及我市基本医疗保险相关规定，现就相关事项通知如下：
一、适用范畴
（一）机构。绵阳市范围内基本医疗保险慢性肾功能衰竭门诊维持性透析治疗定点医疗机构（以下简称“透析定点医疗机构”）。
（二）人员。我市城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员。
（三）费用。按规定办理慢性肾功能衰竭特殊重症备案后，在透析定点医疗机构接受门诊透析治疗产生的医疗费用。
二、对门诊透析实行限额管理
（一）限额目录。门诊透析严格实行目录管理，目录主要包含诊疗项目、材料、药品、服务设施项目等，由市医保局牵头负责实行动态管理。
（二）限额标准。按医院等级和透析治疗方式，结合国家、省、市有关分级诊疗政策精神，针对对不同等级的医疗机构均次费用和人均治疗次数执行不同的限额标准（详见附件 1）。此标准仅是医疗保险机构与透析定点医疗机构结算时的限额标准，不作为透析定点医疗机构对患者本人治疗费用和次数的结算限额。各医保经办机构可根据当地透析定点医疗机构医疗水平、设施设备、患者病情等情况，通过与透析定点医疗机构签订门诊透析治疗服务协议明确其具体的限额标准。
（费用结
1.参保人员在市内透析定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围内的门诊透析医疗费用实行划卡直接结算，其中个人自付费用由参保人员与透析定点医疗机构直接结算，医保支付费用由透析定点医疗机构先行垫付。
2.医保经办机构与透析定点医疗机构每季度结算一次。透析定点医疗机构应于每季度首月5日（遇法定节假日顺延）前，向属地医保经办机构申请审核，拨付上季度先行垫付费用。医保经办机构自受理之日起20个工作日内完成审核、结算工作，并在财政下达计划内拨付相关费用。
3.各级医保经办机构应按季度对医疗机构进行统计分析，负责对辖区内定点医疗机构门诊透析相关费用实行限额管理，超出限额标准的医疗费用由透析定点医疗机构承担，医保基金不予支付。
三、定点机构准入
（一）申报条件。除本办法出台前已开通门诊透析基本医保定点的医疗机构外，我市范围内其他凡具有开展肾透析（血液、腹膜透析）治疗的资质和救治能力，并符合开展“日间病房”条件的基本医保定点医疗机构，可向结算地医保局提出纳入我市门诊透析定点医疗机构定点申请。
（二）申报时间。每季度首月向结算地医保经办机构提出申请。
（三）申报程序。门诊透析基本医保（城镇职工、城乡居民）定点的申请材料、评审程序参照《绵阳市城乡居民基本医疗保险慢性肾功能衰竭门诊维持性透析治疗定点医疗机构管理办法（试行）》（绵人社发〔2018〕10 号）规定执行。
四、监督管理
（一）各级医保经办机构要按规定对透析定点医疗机构实行协议管理，不定期对结算地定点医疗机构进行监督检查，重点查处定点医疗机构推诿患者、弄虚作假、转嫁费用等违规行为，对发生违规行为的定点医疗机构要严格按照服务协议及医保政策规定严肃处理。
（二）各透析定点医疗机构要严格执行门诊透析限额管理相关规定，根据参保人员实际病情合理治疗、合理用药（含材料），不得将限价限额标准分解给参保人员，降低医疗质量；不得以超过付费标准限制等理由强迫病人自费购药；不得将与慢性肾功能衰竭透析无关的诊疗项目、药品等纳入基本医保支付范围；不得采取任何方式逃避限价管理增加患者负担。
（三）各透析定点医疗机构要严格按照《绵阳市门诊透析维持治疗医保目录对码标准》进行医保目录对码（详见附件 2），保证透析目录对码准确。
（四）医疗机构须根据“因病施治”的原则，在确保医疗质量不降低的前提下，严格执行卫生部门制定的疾病诊疗规范及要求，为参保人员提供安全有效的医疗服务。
五、其他事项
（一）城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保患者门诊透析费用报销比例按照现行医保政策执行。
（二）门诊透析人员同时患有其它疾病需住院治疗的，在住院治疗期间发生的透析费用执行医疗保险住院政策。
（三）本通知自发文之日起执行。此前有关门诊透析治疗政策与本通知规定不一致的以本通知为准。
信息公开选项：主动公开
绵阳市人力资源和社会保障局办公室 2018 年 11 月 9 日印发
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