关于将酪氨酸激酶抑制剂治疗慢性粒细胞 白血病和胃肠间质瘤药品费用纳入医疗 保险基金支付范围有关问题的通知
绵阳市人力资源和社会保障局文件
绵人社办〔2015〕137 号
绵阳市人力资源和社会保障局关于将酪氨酸激酶抑制剂治疗慢性粒细胞、白血病和胃肠间质瘤药品费用纳入医疗保险基金支付范围有关问题的通知 各县市区人力资源和社会保障局、各园区劳动保障中心、市医保局：
为减轻慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤患者的医疗费用负担，根据省人社厅要求，决定将酪氨酸激酶抑制剂治疗慢性粒 细胞白血病和胃肠间质瘤药品费用纳入基本医疗保险基金支付 范围。现就有关问题通知如下：
一、支付范围
凡参加我市城镇职工、城镇居民基本医疗保险的参保人员（以下简称“参保人员”），因治疗慢性粒细胞白血病或胃肠间质瘤产生的酪氨酸激酶抑制剂（附件 1）药品费用纳入基本医疗保险基金支付范围。
二、支付比例和限额
参保人员因治疗慢性粒细胞白血病或胃肠间质瘤产生的酪氨酸激酶抑制剂药品费用，基本医疗保险基金按75%的比例支付，每个病种支付的最高限额为每人每年 6 万元。涉及费用不计起付标准，单独结算，计入参保人员当年基本医疗保险统筹基金支付最高封顶线。
三、报销流程
（一）病种备案
参保人员经诊断为慢性粒细胞白血病或胃肠间质瘤的，持《备案申请表》（附件 2）、近 3 个月内三级甲等（市外公立三级甲等综合）医疗机构出具的病情诊断书、病历和病检报告复印件、电子处方复印件、患者身份证原件及复印件，前往参保地医保经办机构办理病种备案。
（二）药品报销
参保人员进行病种备案后，在指定的定点医疗机构（市内定点治疗机构、市外异地就医备案或转诊转院的公立三级甲等医疗机构）因治疗慢性粒细胞白血病或胃肠间质瘤产生的酪氨酸激酶抑制剂药品费用，由本人先行垫付，凭购药发票原件、加盖医院鲜章的处方或明细单、患者银行帐户复印件、患者身份证复印件（市外就医的还应提供其选定的公立三级甲等综合医疗机构出具的本次病情诊断书原件），到参保地医保经办机构进行报销。开通门诊特殊重症疾病即时结算的，由定点医疗机构垫付后按规定结算。
四、定点医疗机构管理
（一）市内就医
市中心医院、四零四医院、市三医院和市中医院为慢性粒细胞白血病或胃肠间质瘤市内定点治疗机构，对患者采取实名制管理，规范处方，完整保存购销凭证，单独建立酪氨酸激酶抑制剂购销存台账（附件 3）。
（二）市外就医
办理异地就医备案或转诊转院手续后，参保人员在市外备案选定或转诊的公立三级甲等综合医疗机构，因治疗慢性粒细胞白血病或胃肠间质瘤产生的酪氨酸激酶抑制剂药品费用，经履行病种备案后按照本通知相关规定予以报销。参保人员应在每年 12 月 31 日前到参保地医保经办机构报销当年费用，逾期不予报销。
五、其他
（一）本通知自 2015 年 3 月 1 日开始执行，有效期截止2017 年 2 月 28 日。
（二）参保人员经备案后，仅能选择一家定点医疗机构门诊购药（市外就医的在备案医疗机构中选择一家公立三级甲等综合医院），选择的定点治疗机构一年内不可更换，否则发生的有关费用不予报销。
（三）参保人员履行病种备案手续后，在 2015 年 3 月 1 日至 2015 年 7 月 31 日期间，在非指定的定点医疗机构（限医院和药品经销商）产生的符合本通知要求的酪氨酸激酶抑制剂费用，可在 2015 年 9 月 1 日前按照本通知相关规定予以报销。
（四）参保人员因工伤引发的慢性粒细胞白血病或胃肠间质瘤，产生的酪氨酸激酶抑制剂药品费用由各级社保经办机构参照本通知相关规定，由工伤保险基金支付。
附件：
1.《绵阳市参保人员治疗慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤使用酪氨酸激酶抑制剂药品范围(暂定)》
2.《绵阳市慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤患者诊断情况及使用酪氨酸激酶抑制剂备案申请表》
3.《绵阳市慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤患者使用酪氨酸激酶抑制剂购销存台账（治疗机构）》
4.《绵阳市慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤患者使用酪氨酸激酶抑制剂 管 理 台账 （医保经办机构）》（表 1）（表 2）
绵阳市人力资源和社会保障局
2015 年 7 月 24 日
附件1：绵阳市参保人员治疗慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤使用酪氨酸激酶抑制剂药品范围（暂定） 注：依据 2015 年 5 月 28 日卫生部门挂网指导价。 |
附件 2：绵阳市慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤患者诊断情况及使用酪氨酸激酶抑制剂备案申请表 本表一式三份，医保经办机构、诊断机构、参保人员各一份。 |
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附件 3绵阳市慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤患者使用酪氨酸激酶抑制剂购销存台账（治疗机构）
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治疗机构:（签章） 年 月 日
医保科负责人 填报人：
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