进入3月以来，随着我国抗击新型冠状肺炎疫情取得阶段性胜利，许多新冠肺炎患者陆续出院，进行居家康复。那么，新冠肺炎患者应该如何进行呼吸康复？呼吸康复需要达到什么样的目标？开展呼吸康复的困难有哪些？带着这些问题，《中国医学论坛报》记者采访了中国康复医学会呼吸康复专业委员会副主任委员兼秘书长、中日友好医院呼吸与危重症医学科赵红梅教授。

赵红梅教授首先谈到，为了帮助新冠肺炎患者减少后遗症，提高生活质量，更快地回归正常生活，中国康复医学会呼吸康复专业委员会、中华医学会物理医学与康复专委会心肺康复学组共同编写了《2019新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导意见》，并组织专家编写了《轻症新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导》《重症新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导》《新型冠状病毒肺炎患者出院后呼吸康复指导》等三个教学视频。

对于轻症患者，呼吸康复如何做？

赵红梅教授：最初，《轻症新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导》主要是针对方舱医院的轻症（包括轻型和普通型）患者编写的。呼吸康复是对患者的综合照护，包含教育、运动、营养和心理等综合干预措施。新冠肺炎轻症患者通常不存在呼吸功能障碍（既往有基础病者除外）。但是，在突发疫情下，尤其是建立方舱医院之前，没有应收尽收，很多确诊患者没有能够得到及时的救治，会出现愤怒、恐惧、焦虑、抑郁、或因对疾病的恐惧而不配合、放弃治疗等心理问题。呼吸康复能够有效缓解患者焦虑抑郁情绪。

整套方案一共分为五个部分，第一至四部分以视频的方式呈现，其中前三个部分分别在三个不同体位（卧位、坐位和直立位，图1～3）设计了呼吸动作及躯干、肢体动作，即使是卧床也可以通过气道管理，上下肢活动及体位变化预防身心机能的衰弱及血栓的发生，直立位的活动则能够刺激交感神经系统，缓解因为卧床导致的血压调控问题及机体代谢相关障碍。第四个部分是执行该方案过程中需要注意的事项，例如，对于活动中出现不适感，如呼吸困难、胸痛、头晕及视物不清等，及时暂停并休息；对于体能较差不能维持站位的建议进行卧位和坐位训练，坐位不能完成从卧位开始；对于糖尿病患者，建议在餐后1小时以后开始活动，活动中出现头晕、出冷汗等症状及时暂停活动，并且监测血糖；近期血压偏高者，避免活动过快，并减少活动量；存在低血压的患者，建议增加双手快速握拳-放松活动，活动中避免快速从卧位转移到坐位或者站立位。第五部分以音频的形式呈现，可以缓解患者紧张、焦虑情绪，唤醒其内在生命力。

对于方舱医院来讲，其实呼吸康复就是告诉患者，除了常规的药物治疗和氧疗，还有这样一个非药物治疗手段，在减少患者卧床时间、促进康复的同时，还会带来情绪的安抚。此外，在医生和护士带着患者来做呼吸康复操的时候，更容易建立一种亲密的感情，而且用科学的方法去指导患者，会让患者觉得是一种治疗，有助于提高患者对医护的信任度，促进医患和谐。

在轻型和普通型患者出院后，还可以自己跟着视频进行练习。后来我们发现，对于居家的普通老年人或者有呼吸慢性病的患者而言，这套呼吸康复操也同样适用。

对于重型和危重型患者，呼吸康复如何做？

赵红梅教授：其实，从呼吸康复里更能够获益的是重型和危重型患者。对于这部分患者，从我们的临床经验来看，早期干预可以有效避免后续出现严重的功能障碍。当然，需要由医务人员结合患者情况进行综合评估后，决定哪些患者可以开始呼吸康复介入，以及进行何种形式，何种强度的呼吸康复训练。

在《重症新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导》里，我们制定了呼吸康复治疗的排除标准、患者判断终止活动的标准以及医务人员判断终止活动的标准等。具体标准如下。

呼吸康复治疗排除标准：① 心率：心率＜40或＞130次/分；② 新发的心肌缺血或心律失常；③ 血压：平均动脉压(MAP)＜65 mmHg或＞110 mmHg；④ 体温：≥38.5℃；⑤ 血氧饱和度≤93%；⑥ 机械通气参数：吸入氧浓度（FiO2）≥0.6 ；呼气末正压通气（PEEP）≥10 cmH2O；⑦ 呼吸频率：＞40次/分或＜5次/分；⑧ 血流动力学不稳定；⑨ 严重的肝肾功能障碍或新出现的进行性加重的肝肾功能障碍；⑩ 不安全的气道；⑪ 存在不适合呼吸康复的其他合并症；⑫ 意识水平：患者非清醒或不能按照指令进行合作。

终止活动标准（患者判断）：出现以下以下任何情况时建议立即终止活动：① 自觉心悸；② 呼吸困难或气短加重；③ 出现大汗、疼痛（胸痛、强烈头痛或强烈腹痛）或疲劳等不适。

终止活动的标准（医务人员判断）：出现以下任何情况时应立即终止活动：① 心率＜40或＞130次/分；② MAP＜65 mmHg或＞110 mmHg，或较基线值变化20%以上；③ 呼吸频率：＞40次/分或＜5次/分；④ 血氧饱和度：≤ 88%或下降＞4%；⑤ 新发心律失常；⑥ 新发心肌缺血；⑦ 临床表现：意识状态变差；大汗；面色异常；疼痛；疲劳；⑧ 造成人机对抗；⑨ 任何治疗管线的脱离。

例如，对于重型没有上呼吸机的患者，只要病情相对稳定，不在排除范围之内，例如在经鼻高流量吸氧或无创通气条件下，血氧饱和度能维持在93%以上，在住院时就可以开始进行呼吸康复，不必等到完全恢复以后再去做。

此外，如果患者转成危重型的风险特别高，就不适合去做呼吸康复。对于危重型患者，尤其是在重症监护病房（ICU）住院时间较长的患者，往往存在一定程度的功能障碍，在出院后，如果功能障碍仍然较重，建议到医院康复科进行系统的康复治疗。《新型冠状病毒肺炎患者出院后呼吸康复指导》主要就是针对这部分患者的康复提出指导意见。

呼吸康复治疗频率和强度如何确定？

赵红梅教授：一般来说建议一天做两次，上、下午一次，一般在饭后一个小时左右。但是也要根据患者的情况，对于轻型、普通型患者，呼吸康复操设计了三个体位，从卧位到坐位到立位，需要根据患者不同的情况，例如老年人或本身状态不是很好的情况下，可以选择卧位或坐位，一般年轻人可以选择站立位。呼吸康复操非常灵活，可以根据患者个人的体能情况，一节做8拍或4拍。

对于重型患者，也是主张上、下午各做一次，当然要注意选择合适强度，如果出现不良事件，需要停止训练，经过休息后可很快缓解的，可以适当降低强度或改为间歇训练继续进行。

如果重型患者没有转成危重型，一般情况还可以，回家后可以慢慢进行康复，包括跟着呼吸康复操进行练习，例如，在医院的时候只能做重症患者的部分，出院后可以跟着轻症呼吸康复操，从坐位到站立位的，逐渐过渡进行康复训练。对于久住ICU、存在严重功能障碍（包括呼吸功能障碍、肢体无力、肌肉萎缩等）的危重型患者，还是需要到康复科去进行更专业的指导。当然，在进行康复之前需要呼吸科医生对患者的心肺功能进行评估，并跟康复科医生和治疗师共同制定呼吸康复方案。

新冠肺炎患者遗留肺间质纤维化的比例预计有多少？

赵红梅教授：这个比例应该是比较低的，而且它还会有一个吸收的过程。肺的修复能力是很强的，按照以往的经验，病毒性肺炎（包括甲流肺炎或腺病毒肺炎等）甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，在愈后半年左右，80%左右患者的肺都能够修复。到10个月或1年左右的时候，还有相当一部分患者的肺能够修复。最后真正遗留肺间质纤维化的比例并不是很高。

但是对于新冠肺炎患者而言，现在探讨这个问题还为时过早，目前还没办法估计大概有多少人会终身遗留肺间质纤维化，还有待进一步观察随访。

进行呼吸康复是否需要评估患者肺功能？对于新冠肺炎患者的肺功能是如何评定的？

赵红梅教授：对于传染病而言，做肺功能存在很大风险，因为在患者用力吸气和呼气过程中会出现大量气溶胶的释放。所以，对于新冠肺炎患者进行呼吸康复之前大多数患者没有评估肺功能。

其实这里需要澄清一个概念，提到呼吸康复，通常大家认为是呼吸功能出现问题才需要做，其实呼吸康复主要并非针对患者的呼吸功能而进行训练。呼吸康复主要涵盖了四方面内容：患者教育、运动、营养和心理。其中，心理是非常重要的一个部分，像前面提到的，方舱医院的患者基本上不存在呼吸功能障碍，但是通过呼吸康复，能够在很大程度上缓解患者的焦虑和抑郁情绪。同时，由于普通型患者有部分会转为重型，所以在呼吸康复操里面增加了一些呼吸的调整和控制，包括节能呼吸、痰液廓清等，帮助患者在早期的时候把气道内的分泌物排出去，减少痰液或分泌物在肺内的蓄积，避免病情加重。

对于重型患者，除了有一些肢体训练外，也有一些呼吸的控制，因为根据以往经验，重型患者在双肺大面积感染的情况下，可能会出现严重的限制性通气功能障碍。呼吸康复通过指导患者气道廓清技术帮助痰液排出，通过节能呼吸技术指导患者减少呼吸做功，缓解呼吸困难，通过肢体活动增加肌肉，包括呼吸肌的力量，预防血栓的发生。

此外，现在国际上对于ICU患者的功能康复越来越重视，我们注意到，部分ICU出院患者存在躯体功能障碍和认知、心理功能障碍，这种情况被称为“后ICU综合征”。因此，对于ICU患者，呼吸康复不仅仅针对单纯的呼吸功能障碍，还要缓解患者的心理、情绪问题。我们希望患者离开ICU后，能够恢复正常生活。

所以，呼吸康复不是像通常人们所理解的，有慢阻肺了，或有间质性肺疾病了，才需要去做呼吸康复。它是通过教育、运动和患者行为的改变，来改善患者躯体和心理健康，并能够是这种改变长期维持，而不是单纯的运动或调整呼吸。

开展呼吸康复的困难有哪些？

赵红梅教授：现在越来越多的人，尤其是临床医生认识到了呼吸康复的重要性，这是非常好的现象，大家有热情，想做事，但是现在还缺乏规范，缺乏合理的收费标准。另外很多人还存在一个特别大的误区，就是一提起呼吸康复就想到的是运动，一味地强调运动处方，而忽略了其他几个方面。我一直喜欢强调：评估贯穿呼吸康复的始终，是安全性和有效性的保证，教育是基础，运动是基石。对于新冠肺炎患者，无论是轻型还是重型的，呼吸康复都非常好的诠释了对患者的综合照护。

其实，对于ICU的病人，要让他配合去做康复，真是挺难的。病人说我躺着，气都要靠呼吸机给我，凭什么跟着你去运动？所以这个时候教育和心理关爱就特别重要，让病人认识到他为什么要去做，做这些对他有什么好处？如果医生对病人前期的教育和心理关爱做得比较好，病人就会特别认同他，就特别愿意跟他一起去做这些事情。另外，教育不仅仅是教育患者，还要教育家属。只有患者和家属都认识到了你确实是为他好，他也确实能够得到改善，才会特别的配合。

呼吸康复师需要什么样的资质？

赵红梅教授：现在从王辰院士对呼吸与危重症医学科（PCCM）学科建设的整体的规划来讲，我们有一个呼吸康复的单修，这个单修一般是用3~6个月时间，进行专业化、系统化的培训，通过考试，可以拿到证书，之后可以去做呼吸康复。

其实，真正的呼吸康复需要一个团队，以呼吸科或ICU医生做为团队的核心领导，其他成员包括康复治疗师和护士等。

医生主要的职责是评估患者的病情，明确患者是否能够耐受康复治疗、进行什么强度的运动以及活动的时间，康复过程可能会出现的问题及应对措施等等。在医生提出总体指导原则后，康复医师和治疗师接下来主要从康复医学的角度，评估患者应该做什么样的运动，提出康复的运动处方。而除了运动处方以外，还有营养、心理干预、教育的问题等等，这些可能都是由我们的临床医生和护士来完成的。

从我们的实践经验来看，如果是在规模较大的医院，比如说大型三甲医院，康复治疗师是呼吸康复团队必须要有的核心成员，但是他们每天在病人床旁的时间非常有限，一般为15~30分钟。而绝大多数的工作，包括大量的跟患者沟通、交流的工作，其实是由护士来完成的。所以我们也愿意多培训一些这样的护士，既有临床的经验，又有呼吸康复专业知识，跟康复治疗师配合，能够达到更好的效果。

虽然呼吸康复内容包含了心理干预，但我们的呼吸康复团队并没有专门的心理治疗师。这是由于存在呼吸系统疾病的患者，很多心理问题其实是源于疾病本身，例如，患者存在呼吸困难，憋气，就往往会特别焦虑，甚至伴有恐惧心理。通过呼吸康复、患者教育，很多患者的情况会得到明显改善。当然，如果患者的心理问题非常严重，出现抑郁症、焦虑症等，通过呼吸康复干预仍无法缓解，就需要专门的心理治疗师来帮助。

营养治疗也是如此。通常我们会在呼吸康复的过程中给患者制定一些营养处方，在营养支持保证下，患者可以加速康复。通常营养处方的制定并不需要专业的营养师来指导，但是如果患者出现严重的恶病质，经过通常给予的营养支持和干预后，仍不能获得改善，就需要营养师的指导。

在国外，心理治疗和营养治疗服务被称为“buy-in”服务，就是购买服务。如果需要就额外购买。在国内也是一样，如果我们特别需要心理治疗师或营养师帮助，我们会请会诊。

目前国内呼吸康复开展的情况如何？

赵红梅教授：目前全国有32家呼吸康复单修基地，承担呼吸康复单修人才培养，我们依托国家呼吸专科联合体成立了呼吸康复协作组，目前有成员单位250多家。当然，我国呼吸康复的开展还是初具规模，还需要进一步规范化，体系化。

最后，赵红梅教授特别提到，目前，这套视频可在人民卫生出版社APP免费下载，希望能为一线医务人员开展呼吸康复提供科学的参考依据，为患者实施自我身心康复提供有益的指导帮助。