各潜在供应商：

因医院管理和业务发展需要，现公开征询基于DRGs分组的医保管理与医疗质控软件系统建设方案，具体需求详见附件。

请有意向的供应商，将公司资质、建设方案、方案报价及建设案例等，以PDF格式，于2022年2月10日18：00前，发送至：13378155066@189.cn。

联系人：信息中心龙老师

联系电话：13568431019

四川绵阳四0四医院

2022年2月7日

附件：

基于DRGs分组的医保管理与医疗质控软件系统功能需求

一、 功能模块

软件系统应包含但不限于以下模块：DRGs分组与医保智能审核模块、医疗质控管理模块、医务管理模块、医院运营管理模块等模块。

二、 各模块功能

（一）、DRGs分组与医保智能审核模块

1、医保分析以及应用：DRG相关指标分析，包括CMI\入组率\时间效率\费用效率\组数等相关指标，可以分析到全院\科室\医生\病种\手术等，应用到日常管理及绩效评价过程中。将医保规则、疾病风险建模规则、医保智能审核相关规则前置到病历书写过程中，在病人出院前完成相关医保智能审核相关规则、医保支付相关费用测算、疾病风险建模分析相关指标分析，提前规避被扣费、提升医保支付水平。

2、个案成本分析: （1）、个案成本相关分析，将成本核算单元优化至个案成本，细化到每个病例的个案药品占比、耗材占比、床日成本，项目成本（检查成本、检验成本、手术成本等），如果再结合医保支付分析可以快速找到在医保支付体系下的成本及收益管理方向。（2）、个案成本分析应用功能包括病种成本分析/医生组成本分析等不同的组合模式，可做到总成本及收益、平均成本及收益、成本结构分析以及标杆成本及收益分析与管理。（3）、将病种成本中药品占比、耗材占比、床日成本，项目成本（检查成本、检验成本、手术成本等）前置到病历书写及医生管床过程中，可以提前预警每个病例的成本使用标准及超支预警，做到过程中管理好成本节点及避免亏损。结合医保支付过程中的提醒，可以更好的管理医疗效益。

3、医保智能审核: （1）、根据绵阳市的智能审核规则，统一将规则落地到医院，并与HIS系统进行集成，系统可实现事前预警，事中查阅审核结果，事后进行统计与分析，把整个智能审核的过程，在院中形成了一个完整的PDCA精细化管理流程。（2）、促使医院通过前端自查、自主监管，从源头控制违规费用的发生，利用信息化智能审核、监管等手段，提高医院自身的监管能力、服务能力和服务水平，避免事后被追缴扣款、罚款。当临床医生开具医嘱、处方或护士收费时，开具门特处方时，HIS系统自动调用门特处方智能审核服务进行审核，筛查出处方明细中存在的违规疑点并实时预警医师。系统将在费用未发生之前进行事前预警。（3）、医务人员根据患者实际情况判定有必要使用已提醒的（疑似）违规项目并执行“继续”操作时，系统自动弹出窗口，提示医务人员记录相关操作的理由，帮助物价办或科室管理人员准确判断其合理性和合规性，并为后期违规申诉提供申诉依据，从而提高违规申诉的成功率，进一步减少医院的资金损失。

4、综合分析：涉及医保支付分析、医疗质量管理、个案成本分析等多项相关指标，多项维度，多项常见图表，可以自由组合及选择，支持医院自定义分析及功能呈现。

（二）、医疗质控管理模块

1、医疗质控管理

（1）、对医院日常管理过程中的医疗质量如病死率、低风险死亡率、高风险抢救成功率、病人风险评估等进行评估、分析。在分析过程中可以通过医院、科室、医生、病种、临床学科、疾病、手术、病人等多维度进行质控管理。

（2）、通过住院天数O/E、耗材费O/E、死亡率O/E、以及DRG病种覆盖度、患者疾病难度、全院收治病人数等指标宏观了解医院质量情况。

1）医疗服务能力：医院所收治的病人总数、按疾病诊断相关分组组数及按疾病诊断相关分组结构。

2）医疗服务难度：病种产能ACMP、ACMP占比、手术级别、AW程度等级、ACMI、低风险死亡率、返院率、重点病种分析；

3）医疗服务效率：病死率O/E指数、住院天数O/E指数、费用O/E指数。

4）医疗安全：低风险死亡率

通过系统指标管理，在各临床科室日常运行过程中进行实时预警及监管，对出现的医疗机构、医疗行为、医疗人员异常进行提醒。同时通过异常指标层层下钻从全院异常指标至异常科室再到异常医生，最后可下钻到异常病例，快速查看病人明细，包括但不限于病案首页数据、电子病历、收费明细、手术信息、检验检查信息等。

（3）、专项医疗质量管理

可针对每一个疾病或者手术进行管理质量评估和监控。提供基于DRG、疾病风险建模后的分析维度，系统按照某一疾病诊断或手术可以分析院内该诊断下或者手术下，病人数、病死率、ACMI、ACMP、住院天数、平均费用、药占比、耗占比等指标，并可以按照年龄、性别、科室、日期等维度进行分析，通过维度和指标的较差分析可以快速发现医院特定疾病及手术存在的系统性问题，并制定针对性改进措施，指标以图形化展示，并可以切换数据表格。

病人群质控：可对不同年龄、不同来源、不同付费方式等病人进行分类管理质量评估和监控；能评估到每一个病例。系统可以细化每一个病人的病案数据，并按照病案数据元素进行检索，分析病人的诊断情况、手术情况、费用情况、通过对接HIS、LIS、PACS等医院业务系统可以进一步查看病人病历、医嘱、病程等数据，评价指标包括：病死率预期值、住院天数预期值、住院费用预期值、药品费用预期值、病种覆盖度、病种入组率、收治病人数等。

（4）、全院整体质控

能解决全院整体状况、所有科室、所有临床学科的管理质量评估和问题分析。系统可以给医院决策层提供基于住院天数、总费用、耗占比、药占比等宏观指标的分析，能快速了解指标存在的问题，并快速下钻，制定专项质控任务，指标以图形化展示，并可以切换数据表格，评价指标包括：病死率预期值、住院天数预期值、住院费用预期值、药品费用预期值、病种覆盖度、病种入组率、收治病人数等。

医院内部科室质控：可针对每一个科室进行管理质量评估和监控。内部科室通过对本科室的病案分析，了解本科室的实际质量运行情况，评价指标包括：病死率预期值、住院天数预期值、住院费用预期值、药品费用预期值、病种覆盖度、病种入组率、收治病人数等。

医院内部医生质控：可针对每一个医生进行管理质量评估和监控。医生通过对自己收治病人的分析，发现治疗过程中出现的问题，提升自身医疗水平，评价指标包括：病死率预期值、住院天数预期值、住院费用预期值、药品费用预期值、病种覆盖度、病种入组率、收治病人数等。

临床学科质控：可针对每一个临床学科进行管理质量评估和监控，评价指标包括：病死率预期值、住院天数预期值、住院费用预期值、药品费用预期值、病种覆盖度、病种入组率、收治病人数等。

系统提供基于HIRQ，对医院的常见并发症进行整理后统一管理，并可实现常见并发症综合分析。在系统中，使用者可以根据临床分类、医生分类、病人信息、时间分类、ICU信息和病种等维度对一个或多个常见并发症进行分析，分析的内容包括病人数、ACMI等基本信息以及医疗质量、医疗效率、医疗效益、DRGs、手术信息、ICU信息等各个方面。

分析结果可以以excel文件方式进行导出。

（5）、重点病种、重点手术、单病种管理，将医疗质量管理相关指标前置到病历书写及病案完善过程，具体指标包括病种的标杆住院天数、标杆药占比、标杆耗材比、标杆费用、并发症提醒，并可与临床路径系统融汇，指导医院重点病种、重点手术的医疗质控指标的合理管理及规范。

2、病案首页质量管理应用

对医院内提报的病案首页进行数据质量监控、校验，优化提高数据质量。

病案质控模块符合《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》、《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）》相关要求。针对病案系统或上报系统的数据进行数据质量校验，包括上传数据的完整性、准确性以及逻辑性，以及ICD编码填报规则校验等，并以数据质量报告的形式反馈医院进行整改。

系统提供病案管理完整性、逻辑性校验，如身份证号校验、性别与诊断不匹配、年龄与诊断不匹配、总费用和分项费用不匹配等校验。以及ICD编码填报规则校验等，着重更多建议病案数据质量提升建议，并以数据质量报告的形式反馈医院进行整改。

按照国家病案首页质控要求对病案首页进行评分；系统可以统计每份病案的扣分情况。同时，病案质控人员也可以根据系统的结果进行增减，对病案首页信息进行补充说明，修改评分结果。

同时系统可按照异常分析指标（扣分原因）、时间、异常类别（出院科室、临床学科、临床亚学科、主治医师、主要诊断、DRG）等维度对病案进行分析。同时可自动统计及分析病案评分情况，包括但不限于科室级/病人级评分原因查询及分析。

系统可以按照科室、医生、时间等维度进行分析和评价病案首页的填报质量，同时生成病案首页数据质量报告。

3、三级医院等级评审

对《三级医院等级评审标准（2020版）》中要求的三级医院51个单病种进行管理，使用者可以根据临床分类、医生分类、病人信息、时间分类、ICU信息和病种等维度对一个或多个常见并发症进行分析，分析指标的内容包括病人数、ACMI等基本信息以及医疗质量、医疗效率、医疗效益、DRGs、手术信息、ICU信息等方面。

系统提供分析指标的细指标，医院使用人员可以根据需要做的分析进行任意拼装和组合，包括但不限于与某一个或多个急症和重症的患者人次数、死亡率预期值、住院天数预期值、总费用预期值、耗材费用预期值、药品费用预期值进行分析和评价。

同时针对所有指标均设置管理阈值，医院可根据实际情况对阈值进行之定义设置，当查询分析结果与阈值不匹配值，系统指定研判预警。告知相关职能部门需要关注和针对该病种指定相应的管理措施，防止进一步往更坏的方向发展。

（三）、医务管理模块

1、协助医院完成医疗质量重点指标的管理，完成院/科/组三级目标管理及分析；可以应用于院级质控指标评价及科室级质控指标分析及管理。

2、对标“三级公立医院绩效考核”指标的结果基于年度/月度的分析和追踪。

3、临床科室可以进行自身指标、数据的查看，并进行相应的分析。

4、疾病风险评估，O/E指数。

5、并发症管理，对医院的常见并发症进行整理后统一管理，并可实现常见并发症综合分析。

6、临床路径管理中入径率、变异率、出径率的统计及分析。

7、非计划再手术、出院31天重返医院的科室、个人、病种提取，原因分析。

8、大型设备检查阳性率，目前只能统计医院整体阳性率，无法统计科室、个人，要求统计出科室及个人阳性率便于整改。

9、手术授权管理，将医师手术授权与每日手术申请结合，便于手术室安排手术时了解手术医师资质及人员。

10、在医院各临床科室日常运行过程中进行实时预警及监管，对出现的医疗行为、医疗人员异常进行提醒。

11、围术期预防用药的天数提取，围术期预防用药的天数、围术期抗生素使用目的、标杆药占比、标杆耗材比、标杆费用、并发症提醒，在医院各临床科室日常运行过程中进行实时预警及监管，对出现的医疗行为、医疗人员异常进行提醒（包括相应临床药品的开具）。

（四）基于DRGS的成本核算模块

1、个案成本及效益管理

成本分摊流程

系统提供将医院传统医疗成本分摊的四层三级分摊模式增加第到五层：病例层，将分摊模式调整到五层四级分摊模式，标化和量化医院的成本管理中的瓶颈和流程障碍问题。

2、五层四级分摊方法

一级分摊将行政后勤单元成本向医辅，医技和临床单元分摊，分摊采用人员比例分摊；二级分摊将完成一级分摊后医疗辅助核算成本向临床，医疗技术核算单元分摊，分摊可以采用收入比重，工作量比重，面积比重，人员比例等；三级分摊，医技科室成本分摊，是在完成第二级分摊的医疗科室成本向该科室的所有项目分摊，分摊模式为按照项目成本分摊方式分摊；四级分摊，临床科室成本分摊，是在完成上述分摊的基础上将科室成本分摊到床日成本中。

3、床日成本病例难度校正

根据病例的复杂度不同，科室所给予的医疗照护的时间频率、成本有差异，系统提供基于疾病风险模型测算后病例难度进行校正，病例难度越高，分摊成本系数的比例越大。

4、科室管理

根据医院主数据提供科室编码体系，在系统进行科室再编码/细分类管理，同时满足科室增加/删除/修改/导入/导出等功能。

5、数据填报

根据科室名称，进行科室人员数/面积/工作量/床位/卫生材料费/药品费/固定资产折旧费/无形资产摊销等进行数据填报，同时满足修改/导入/导出功能。

6、医技项目标准成本

系统提供基于项目操作复杂度的CCHI（医疗服务操作与分类编码）进行医技项目权重的修正，根据医院1-3年的医技项目操作数量同时通过大数据测算，核算并提供医技项目标准工作量和标准成本。

7、床位标准成本

系统提供基于医院1-3年的科室床位总占床日，依据大数据测算，核算并提供临床科室床位标准工作量和标准成本。

8、出院科室成本及效益管理分析

提供基于全成本核算下的病例出院科室成本及结余再分析界面，可以实现基于管理成本下的/医疗组级/病人级，下钻结果下钻分析底层是病案首页个例；每个层分类维度下均应包括总结余、次均结余、成本占比分析及数据视图，数据视图中要提供成本及收益的具体细化指标，包括但不限于财务指标、成本占比指标及建模结果指标。

通过建模结果指标形成标杆管理成本（即预测值），包括但不限于病人总费用预期值、药品预测值、耗材预测值、医疗服务收入预期值、住院天数预期值等；并基于DRGs/DIP医保支付规则提供病例DRG/DIP支付费用；以及不同维度（科室/医疗组/病种）下的模型预测值、模型OE值及改进机会等分析，为医院成本效益管理提供管理参考。

9、病种成本及效益管理分析

提供基于全成本核算下及疾病风险建模后的病种成本及效益管理分析；系统可以按照科室成本、药品成本、耗材成本、检验成本、检查成本、手术成本、麻醉成本、其他成本等成本类型进行成本分析及占比；同时通过收益和成本的比较分析能够快速了解病种的实际收益情况。

通过下钻可以分析每个病人发生的费用及相应的成本分析，包括科室成本、药品成本、耗材成本、检验成本、检查成本、手术成本、麻醉成本、其他成本等成本及收费情况；

并基于DRGs/DIP医保支付规则提供病例DRG/DIP支付费用；以及不同维度（科室/医疗组/病种）下的模型预测值、模型OE值及改进机会等分析。为医院成本效益管理提供管理参考。

10、医疗组成本及效益分析

提供基于全成本核算下及疾病风险建模后的医疗组组成本及效益管理分析；系统可以按照科室成本、药品成本、耗材成本、检验成本、检查成本、手术成本、麻醉成本、其他成本等成本类型进行成本分析；同时通过收益和成本的比较分析能够快速了解医疗组的实际收益情况。

通过下钻可以分析每个病人发生的费用及相应的成本分析，包括科室成本、药品成本、耗材成本、检验成本、检查成本、手术成本、麻醉成本、其他成本等成本及收费情况；以及不同维度下的模型预测值、模型OE值及改进机会等分析。

并基于DRGs/DIP医保支付规则提供病例DRG/DIP支付费用；以及不同维度（科室/医疗组/病种）下的模型预测值、模型OE值及改进机会等分析。为医院成本效益管理提供管理参考。