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绵阳市基本医疗保险特殊重症病种、住院起付线减免申报表
附件:重病申请合并表.doc
绵阳市基本医疗保险特殊重症病种、住院起付线减免申报表
个人编码 工作单位________________ ________ 年度 ______ ___
姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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身份证号码 |
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联系电话 |
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医院 |
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科别 |
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联系电话 |
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诊
断 |
病 种 |
门诊/住院特殊重症 |
免 起 付 线 |
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1 |
恶性肿瘤手术及放化疗 |
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2 |
慢性肾功能衰竭透析 |
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3 |
肝、肾、骨髓移植排异治疗 |
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4 |
重度再生障碍生贫血 |
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5 |
血友病 |
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6 |
骨髓增生异常综合症 |
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7 |
系统性红斑狼疮 |
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8 |
精神分裂症 |
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病情摘要及下一步诊疗计划:
申请医师: 主任或副主任医师: 年 月 日 年 月 日 |
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医院医保科审批意见:
签 章 年 月 日 |
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医保经办机构审批意见:
签 章 年 月 日 |
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注:1.填写时在相应的病种和申请项栏后划“∨”;病种1-5可申请门诊/住院特殊重症或同时申请减免起付线;病种6-8申请住院特殊重症减免起付
线;
2.本表适用于上述特殊重症疾病门诊治疗、特殊重症慢性病多次住院;
3.自医保经办经构审批之后生效。
4.本表一式两份,医保经办机构留存一份;病人留存一份(将原件和复印件送交治疗的定点医院,医院收复印件)。