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医院

科别

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诊

断

病　　种

门诊/住院特殊重症

免　起　付　线

1

恶性肿瘤手术及放化疗 

2

慢性肾功能衰竭透析

3

肝、肾、骨髓移植排异治疗

4

重度再生障碍生贫血

5

血友病

6

骨髓增生异常综合症

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7

系统性红斑狼疮

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8

精神分裂症

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病情摘要及下一步诊疗计划：

申请医师：                                          主任或副主任医师：

年     月    日                                    年     月    日

医院医保科审批意见：

 签   章                                      年   月   日

医保经办机构审批意见：                        

签   章                                      年   月   日