绵医保发〔2019〕17号绵阳市医疗保障局 关于完善国家谈判药品和部分高值药品 支付管理有关政策的通知
绵医保发〔2019〕17号
绵阳市医疗保障局
关于完善国家谈判药品和部分高值药品
支付管理有关政策的通知
各县（市、区）医疗保障局、园区劳动保障服务中心（人社局）：
为进一步规范国家医保谈判药品的分类管理，提升待遇水平的公平性和参保群众用药的可及性，按照省局《关于完善国家谈判药品和部分高值药品支付管理有关政策的通知》（川医保发〔2019〕27号）要求，现就完善我市国家医保谈判药品和部分高值药品支付管理有关政策通知如下。
一、规范分类管理类别
按照医疗保险用药分类支付管理原则，将国家谈判药品中价格昂贵、用药人群特定、用药指征明确的药品纳入单行支付管理，执行特定的支付政策和经办服务管理。将2017年36个国家谈判药品中的20个药品、2018年国家谈判的17种抗癌药共37个药品(具体名单见附件1)纳入单行支付管理。将国家谈判药品中价格相对低、保障供应渠道畅通的药品按乙类药品支付管理，包括36个国家谈判药品中的重组人尿激酶原等16个药品(具体名单见附件2)。将《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的部分高值药品参照单行支付管理（具体名单见附件3）。
二、规范支付政策管理
参保人员使用单行支付药品发生的药品费用，不计起付线，直接纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付。基本医疗保险支付国家谈判药品的实际支付比例，城镇职工医保70％，城乡居民医保60％，报销后剩余部分不纳入城镇职工补充医疗保险和城乡居民大病保险基金支付范围，不计入医保总额控制计算范围。一个自然年度内，基本医保统筹基金为单个参保人员支付的单行支付药品费用累计不超过10万元，支付的总费用合并计入基本医疗保险支付封顶线。
参保人员使用国家谈判药品中按照乙类管理的药品时，按照《绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（绵府发〔2017〕15 号）与《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》（绵府发（2018）3号）中乙类药品的规定支付。
参保人员使用高值药品时，按照《绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（绵府发〔2017〕15 号）与《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》（绵府发（2018）3号）中乙类药品的规定支付。
三、优化国家谈判药品和高值药品经办服务管理
（一）单行支付药品纳入“五定”管理
对单行支付药品实行五定管理，即定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理。
1.认定管理
（1）认定机构:结合我市定点医疗机构科室设置、医师资质、数量、兼顾医疗质量、方便治疗原则，确定我市二级甲等及以上医院为单行支付药品的认定机构（具体名单见附件4）。认定机构应设置单行支付药品对应病种认定的管理部门，建立制度和认定流程，确定责任医师，提出认定意见，负责开展相关的业务培训。
（2）认定标准:参保患者的认定病种和用药标准按《基本医疗保险单行支付药品病种及用药认定标准》执行。（见附件5）
（3）认定资料:由认定机构具有认定资质的责任医师出具近3个月的门诊病情诊断证明书（原件盖章）、就医资料、相关检查报告、建议治疗方案。认定机构须将认定资料归档备查并及时上报医保经办机构。参保人员认定的所有检查检验资料，原则上应为认定机构本院出具。特殊情况的处理：
一是认定机构出具的检查检验报告，受理申请的认定机构可根据临床实际进行互认。
二是三级甲等非认定机构出具的组织病理学、细胞学或骨髓检查报告，认定机构可以在进行综合评估后予以采用；
三是申请办理单行支付药品病种和用药认定时，所需的基因检测特殊检查报告，受理申请的认定机构可以根据临床实际予以采用；
四是对因原发病灶不能穿刺或穿刺有巨大风险，不能取得原发灶活检组织，但取得了非原发灶穿刺的病理学检查报告，且需该项检查报告作为认定依据的，须认定机构两名认定医师在病情诊断证明上署名认定。
（4）认定周期:原则上从认定通过开始之日起计算，12个月为一个认定周期，参保人员6个月内只能选择一家认定机构进行认定，6个月内不得再以相同病种向其他认定机构提出申请。认定后超过6个月未进行治疗或出现中断治疗达到6个月以上的，须重新申请认定。
（5）认定备案。参保患者经认定机构认定后,填写《绵阳市基本医疗保险单行支付药品病种认定表》（附件6），到所属医保经办机构备案。
2.治疗管理
（1）治疗机构:我市单行支付药品认定机构为单行支付药品治疗机构。治疗机构应设置单行支付药品对应病种治疗的管理部门，建立相关制度和流程，规范单行支付药品的使用管理，负责确定治疗方案和责任医师，并对药品使用疗效进行评估。
（2）治疗方案:治疗机构医师根据认定机构的认定意见，合理制定出具体的实施治疗方案，并填写《绵阳市基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案申请表》（见附件6）到所属医保经办机构登记备案。
（3）疗效评估:治疗机构的治疗医师应根据药品治疗周期和参保人员病情，定期进行药物疗效评估，出具评估报，如需调整治疗方案的，应及时根据评估结论进行调整，并将药物疗效评估报告、《绵阳市基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案变更申请表》（见附件6）等相关资料报所属医保经办机构登记备案。
3.责任医师管理
定点机构推选副高（含以上）职称医师作为认定责任医师、治疗责任医师，市医保局根据定点机构推选的医师信息确定。医疗机构可根据医务人员的变化情况调整责任医师名单，报医保经办机构备案。
4.供药机构管理
（1）拓宽单行支付药品结算方式，建立定点医院与定点药企“双通道”供应保障机制，但单行支付药品处方权仍然只由医院行使。门诊使用单行支付药品的参保患者，由治疗机构或供药机构购药，住院患者使用单行支付药品，原则上由治疗机构提供药品。
（2）供药机构实行审核程序：市医保局按照规定程序，在具有销售资质、能满足“五定”管理要求的供药机构中，通过谈判、比选等方式确定供药机构。
（3）供药服务：供药机构与合作医院建立电子处方直连模块，负责单行支付药品系统管理、接口改造、实时传输购药信息以及药品的费用申报结算。
（4）台账管理：供药机构应建立单行支付药品的购销存台账，填写《单行支付药品购药情况登记本》（见附件7），并完整保存购销凭证，对患者采取实名制管理，详细记录每名患者取用的药品名称、批号、进价、售价、用量等用药情况存档备查。
5.实名制管理
参保人员使用单行支付国家谈判药品实行实名制管理，经办机构、认定机构、治疗机构和供药机构均须对参保人员的身份证号、个人照片、姓名、性别、年龄、身高、体重、申请病种治疗方案等信息认真核对，建立人员信息管理系统，实行认定就医、结算全程实名制。治疗机构和供药机构应建立相关台帐，详细记录每名患者信息，以及该患者使用的药品名称、批号、进价、售价、用量等用药情况，相关资料存档备査。
（二）16种药品纳入乙类药品管理
36种国家谈判药品中16种纳入乙类国家谈判药品按我市乙类药品规定执行。
1.治疗管理：治疗机构应合理制定治疗方案，用药应进行合理性审核。
2.供药机构：该类药品由治疗机构负责供应保障。
（三）《药品目录》中部分高值药品纳入“五定”管理
药品目录中7种高值药品管理模式与单行支付药品“五定”管理一致。认定机构的认定医师根据《部分高值药品病种及认定审核标准》(见附件8)进行认定和制定治疗计划。该类药品由治疗机构负责供应保障。
结算管理
1.单行支付国家谈判药品的结算
由参保人员与治疗机构或供药机构直接结算。
2.16种纳入乙类管理的国家谈判药品和2017版国家药品目录中7种高值药品的结算由参保人员与治疗机构直接结算。
3.异地就医
异地就医参照就医地管理模式执行，允许联网直接结算；未联网结算的合规费用可手工报销。
四、有关要求
一是高度重视。各医保经办机构、各定点认定机构和治疗机构以及供药机构要高度重视，要充分认识做好此项工作的重要性和必要性，按照职责要求，切实做好认定、治疗、供药、费用审核结算等相关工作，保证谈判药品的供应与合理用药需求。
二是强化管理。各医保经办机构要做好政策运行分析和经办管理工作，及时对患者数量増减、用药情况变化、基金支出情况等进行分析，对已经出现或可能出现的风险问题要积极采取措施，及时预警，逐级上报。各定点认定机构、治疗机构和供药机构要按照要求，建立患者的诊断资料档案、药品购销存合账，确保真实性、合理性。
三是加强监管。各医保经办机构要做好对定点认定机构、治疗机构和供药机构的日常监管，定期和不定期开展检查工作，及时发现和纠正问题，对定点医药机构、责任医生和患者出现的弄虛作假、串换药品和售卖药品等骗取医疗保险基金的行为，将按照协议和相关法律法规予以严肃处理。
四是强化宣传。要加强宣传，积极跟进政策措施的落地，做好应急预案，妥善处理政策调整过程中出现的问题，确保平稳过渡。
本通知自2019年9月1日起实施。之前有关规定与本通知不一致的，按本通知执行。
附件:1.国家谈判药品中纳入单行支付管理的药品名单
2.国家谈判药品中按乙类药品支付管理的药品名单
3.高值药品名单
4.绵阳市单行支付药品及部分高值药品认定及治
疗机构名单
5.基本医疗保险单行支付药品病种及用药认定标准
6.绵阳市基本医疗保险单行支付药品病种认定表（样表一）、绵阳市基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案申请表、绵阳市基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案变更申请表（样表三）
7.单行支付药品购药情况登记本
8.部分高值药品病种及认定审核标准
绵阳市医疗保障局
2019年8月30日
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