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关于将湿性年龄相关性黄斑变性和慢性丙型肝炎 纳入城镇基本医疗保险单病种定项管理的通知

   浏览次数:31927 更新时间:2016/2/4



绵阳市人力资源和社会保障局文件

绵人社办〔2016〕12 号

       绵阳市人力资源和社会保障局 

       关于将湿性年龄相关性黄斑变性和慢性丙型肝炎纳入城镇基本医疗保险单病种定项管理的通知各县市区人力资源和社会保障局、各园区劳动保障中心,市医保局:

根据省人社厅《关于康柏西普眼用注射液治疗湿性年龄相关性黄斑变性试行列入门诊特殊疾病管理的通知》(川人社办发〔2014〕227 号)和《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》(市政府 2014 年 1 号令)要求,结合本市实际,现将湿性年龄相关性黄斑变性和慢性丙型肝炎纳入城镇基本医疗保险基金单病种定项管理相关事项通知如下。

一、湿性年龄相关性黄斑变性

      (一)适用对象凡参加我市城镇职工、城镇居民基本医疗保险的参保人员(以下简称“参保人员”),因治疗湿性年龄相关性黄斑变性产生的康柏西普眼用注射液药品费用纳入基本医疗保险基金支付范围。

      (二)支付比例和限额参保人员因治疗湿性年龄相关性黄斑变性产生的康柏西普眼用注射液药品费用,基本医疗保险基金按 85%的比例支付,每人每年最高支付 2.5 万元。涉及费用不计起付标准,单独结算,计入参保人员当年基本医疗保险统筹基金支付最高封顶线。

      (三)报销流程

      1.病种备案。参保人员经诊断为湿性年龄相关性黄斑变性的,持《备案申请表》(附件 2)、近 3 个月内三级甲等(市外公立三级甲等综合)医疗机构出具的病情诊断书、病历和病检报告复印件、电子处方复印件、患者身份证原件及复印件,前往参保地医保经办机构办理病种备案。

      2.药品报销。参保人员进行病种备案后,在指定的定点医疗机构(市内定点治疗机构、市外异地就医备案或转诊转院的公立三级甲等医疗机构)因治疗湿性年龄相关性黄斑变性产生的康柏西普眼用注射液药品费用,由本人先行垫付,凭购药发票原件、加盖医院鲜章的处方或明细单、患者银行帐户复印件、患者身份证复印件(市外就医的还应提供其选定的公立三级甲等综合医疗机构出具的本次病情诊断书原件),在每年 12 月 31 日前前往参保地医保经办机构报销当年费用,逾期不予报销。开通门诊特殊重症疾病即时结算的,由定点医疗机构垫付后按规定结算。

      (三)就医管理

 1.市内就医。市内三级以上定点医疗机构均为湿性年龄相关性黄斑变性市内定点治疗机构。每个定点医疗机构确定2 名眼科负责人作为定点医生,负责对患者采取实名制管理,规范处方,完整保存购销凭证,单独建立康柏西普眼用注射液药品费用购销存台账(附件 3)。

 2.市外就医。办理异地就医备案或转诊转院手续后,参保人员在市外备案选定或转诊的公立三级甲等综合医疗机构,经履行病种备案后按照本通知相关规定予以报销。

3.认定标准及治疗计划。定点医疗机构应按照湿性年龄相关性黄斑变性的认定标准及治疗计划(附件 1)进行诊疗。

4.备案管理。参保人员经备案后,仅能选择一家定点医疗机构门诊购药(市外就医的在备案医疗机构中选择一家公立三级甲等综合医院),选择的定点治疗机构 1 年内不可更换,否则发生的有关费用不予报销。

二、慢性丙型肝炎、HCV  RNA 定性检查结果为“+”或 HCV  RNA 定量检查结果可检出“病毒数量”的慢性丙型肝炎参保患者,使用聚乙二醇干扰素α-2a、2b 治疗的,定点医疗机构应采取住院费用管理的门诊治疗(日间病房)模式开具药品,药品费用按对应报销比例纳入城镇基本医疗保险基金支付范围。医疗机构应按照卫计部门相关规定设置传染(感染)病房,在治疗期间建立完善的门诊病历记录,日间病房用药间隙期不得收取床日、诊疗、护理等费用。发生的相关医疗费用由医疗机构先行垫付,按住院病人结算办法与医保经办机构进行结算。


                                                                                                                   本通知自 2016 年 1 月 1 日开始执行,有效期 2 年,截止 2017年 12 月 31 日。

 

附件:  1.湿性年龄相关性黄斑变性的认定标准及治疗计划

 2.绵阳市湿性年龄相关性黄斑变性诊断情况及使用康柏西普眼用注射液药品费用备案申请表

3.绵阳市湿性年龄相关性黄斑变性患者使用康柏西普眼用注射液购销存台账(治疗机构)》

                                                                                                                        绵阳市人力资源和社会保障局

                                                                                           2016 年 1 月 20 日

 


附件 1:

             湿性年龄相关性黄斑变性的认定标准及治疗计划

 一、康柏西普眼用注射液治疗湿性年龄相关性黄斑变性列入门诊特殊疾病管理的认定标准

 (一)患病年龄:50 岁以上(含 50 岁)。

(二)患眼中心视力下降:视力下降,中心暗点,视物变形。

(三)眼部检查:患眼黄斑区存在灰白色或黄白色脉络膜新生血管膜,伴出血,渗出,色素沉着,局部视网膜隆起。

 (四)眼科特殊检查:1、眼底荧光素血管造影(FA)和或吲哚青绿脉络血管造影(ICGA):患眼黄斑区异常脉络新生血管(CNV)呈强荧光,并渗漏荧光素;病灶区可伴有出血或色素

 遮蔽荧光;造影晚期 CNV 渗漏荧光素,边界不清,或出现新的不

 明来源荧光素渗漏;2、光学相干断层成像(OCT):患眼黄斑区

 视网膜增厚:色素上皮层中断或增厚,视网膜神经上皮层内出现

 弥漫性增厚、积液、囊样水肿、出血、神经上皮层下积液,或色素上皮脱离。

(五)排除其它眼病形成的 CNV:包括高度近视(屈光度>-8.0D),特发性 CNV,血管样条纹继发性 CNV,葡萄膜炎继发性CNV,卵黄样黄斑变性继发性 CNV,视网膜色素变性继发性 CNV,多灶性脉络膜炎继发性 CNV 等。

 (六)排除息肉状脉络膜血管病变(PCV),视网膜血管瘤性增殖(RAP)

 二、康柏西普眼用注射液治疗湿性年龄相关性黄斑变性的治疗计划

 (一)确诊为湿性年龄相关性黄斑变性,并启动治疗后需每月复诊(连续 2 年),根据病情变化,判定是否继续进行康柏西普玻璃体腔注射治疗。

 (二)每次门诊复查检查项目包括:眼底检查、眼压检查、眼底血管造影(FA)或光学相干断层成像(OCT)

 注:FA 为有创性检查,不作为每次复查时必检项目

 (三)重复康柏西普玻璃体腔内注射标准(满足以下 1 条以上):1、眼底检查:新发网膜下或视网膜内出血或渗出;2、出现与病灶活动相关的视力下降;3、FA 显示 CNV 继续渗漏荧光素,CNV 面积增大,新发 CNV;4、OCT 显示持续存在或新发的视网膜增厚,包括视网膜内积液、囊样水肿、出血、神经上皮下积液;色素上皮下积液不作为再治疗标准。

(四)连续两次康柏西普注射间隔时间不短于 28 天。

(五)停止康柏西普玻璃体内注射标准:(1)湿性年龄相关性黄斑变性活动病灶消退,病情稳定;(2)视力稳定,继续治疗无改善;(3)康柏西普治疗无应答的病变。


姓名

 

性别

 

身份证号

 

单位

 

参保地

 

诊断

 

用药意见:

诊断医师:

治疗

机构

 

患者

签字

 

诊断医疗机构

医务科意见

(签章)

    

诊断医疗机构

医保科意见

(签章)

    

医保经办机构

                        

(签章)

    

 

附件 2绵阳市湿性年龄相关性黄斑变性诊断情况使用康柏西普眼用注射液药品费用备案申请表, 本表一式三份,医保经办机构、诊断机构、参保员各一份。


 

 

姓名

身份证号

诊断

用药名称

商品名

规格

批准文号

用药起

止时间

用量

医保价格

备注

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
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